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その壁の向こうに
望む景色がある限り ໒꒱⋆ﾟ

○ 公認心理師試験頻出 PTSD

PTSD はさらっと読めば知識が簡単に頭に入ります。PTSDは知識問題でも事例問題で出てきます。何回か書いているのですが、ここで復習しておきます。PTSDの症状としての特質はいくつかあります。

DSM-5の診断基準として新たに付け加えられたのは、警察官、救急隊員などが職務上で凄惨な場面に接した際にも PTSDになりうるということです。(惨事ストレス)

よく「私彼氏に浮気されて別れたのがトラウマになっちゃって新しい人と付き合えないのよ」とトラウマという言葉は簡単に使われますが、実際のところ、浮気した彼氏が逆上して包丁持ちだして追いかけでもしない限り、それは「トラウマ」とは言えません。トラウマというのは幼少期からの虐待、まさに死に瀕した経験、レイプのような重篤な性被害などが入ります。また、近親者から繰り返し PTSD 体験を聞かされる、ということが診断基準(DSM-5)では定められています。

同じような状況に晒されたとしてもPTSDにならない人は60パーセントと言われていますが、統計によってさまざまに異なります。その人が受けた衝撃の程度や長さによって変わってくるものとおもわれます。PTSD 様の症状を示すものとしては急性ストレス障害 Acute Stress Disorder がありますが急性ストレス障害の場合には1カ月で症状が治まります。1カ月以上だとPTSDの診断となります。

1. 侵入・フラッシュバック
(悪夢を繰り返して見る。日中何もしていない時に侵入思考が発生してくる。(白日夢としてPTSD のトラウマ体験がさーっと侵入してく
るなど)

2.解離
おそらくトラウマ体験があまりに耐えがたいものなので、トラウマ体験を自らの記憶から切り離してしまう。トラウマ体験だけでなく、その
ほかの現実の日常体験も切り離してしまう。結果として全く覚えがないのに東京在住の人が東北でふと気が付いたり、クレジットカードが多額に使われている等の現象が起こる。解離は解離性健忘や多重人格障害といった形で現れることもある。


3. 回避

トラウマを負った状況と同じ場面を回避する。例えば加害者に似た人を避ける。

4. 過覚醒(覚醒亢進状態)

トラウマが起こったのと同じような状況が起こるかもしれないと思って身体中にアドレナリンが駆け巡っているのと同じ状態になり、常に「闘争か逃走か」 fight or flight の状態になる。したがって興奮状態、情緒的には怒りが先行して常にイライラしている。その名のとおり不眠症状が起こることも。過覚醒症状の中にはレイプ被害に遭った女性がわざとミニスカートで暗い夜道を歩く、などもあげられます。(自己破壊行動)

5.公認心理師過去問との関連
子どものPTSDの場合、ポストトラウマティックプレイをすることがあります。3.11の後に例えば津波ごっこをする、地震の絵を描く。などもありますがポストトラウマティックプレイは子供のPTSDを良くすることはありません。これは僕の経験上ですが、特にトラウマを負った人でなくてもテレビで繰り返し震災の映像を見ると気持ち悪くなるという現象もあるので漫然と刺激に暴露されている時間はない方がいいです。

また、半構造化面接として訓練を受けた面接者が実施するCAPSが行われることがあります。(PTSD臨床診断面接尺度)。心理検査としてはPDS(心的外傷後ストレス障害尺度)、またIES-R(出来事インパクト尺度)もPTSD心理検査の鉄板と言われています。K10が使われることもあります。

6.治療

※ PTSDの治療で難しいのは、ただ受容、傾聴という技法でだらだらと聞き続けているとクライエントは外傷体験を追体験することになり、悪化、下手をすると自殺の可能性すらあるということです。

(1)持続的エクスポージャー法(PE)

カウンセラーと行ったセッションの内容を毎日聞く。PEには想像的エクスポージャー法と現実的エクスポージャー法がある。トラウマ場面を想起するのが想像的エクスポージャー法。現実に、トラウマ体験となっていた実際には安全な状況に入っていく
のが現実的エクスポージャー法。ただし、戦争でPTSDになった人を戦争地帯に行かせる、犯罪被害に遭った人を治安の悪い地域に行かせるなどの本当に危険な体験をさせるのは侵襲性が高いので行わない。

(2)EMDR(眼球運動による脱感作と再処理法)指をクライエントの左右で動かして(音刺激やバタフライタッピングでも可)外傷記憶を想起させながらトラウマを消去していく。

(3)CPT

認知療法としてCBTから派生した一種の両方PTSDからの回復を妨げる引っ掛かり (スタックポイント)を解きほぐす。安全、信頼、力とコントロール、価値、親密さを取り戻させる。全12セッション。

(4) IPT(対人関係療法)

(5)薬物療法 SSRI のような抗うつ剤が使われることが多い。

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わかってる
どんなに時を捧げても
欲望の空は満ちないことを

◯ トラウマがないPTSD・境界性パーソナリティ障害

1.序

僕はPTSD精神療法家をいちおう自負したいと思っていて、まあそれっぽいところで働いているのですが、実はPTSDでない人が他院ではPTSD扱いされたというクレームを聞くことがあります。

僕の勤務先は別にPTSD専門というわけでもないので、聞いてみるとPTSD用の心理療法を受けたけど向こうの心理がとてもいい人、あまりに一生懸命なので言い出せなかったけどなんとなく合わなくてドロップアウトしてしまった、とか、トラウマに関するDVDと本を渡されて宿題にされてやっぱりヤだったというものです。

PTSDを診られる機関はとても少ないので、巡り巡ってやっとPTSDという診断を受けることもあるのですがその逆もあります。

弊害で言えばPTSDの人が違う疾患だったと診断されることはかなり多くてトラウマを認めてもらえなかったという方がはるかに多いです。ただ、心理職の立場として、希死念慮が高く自傷行為を繰り返し、常に空虚感と自我同一性の揺らぎを持っている人をトラウマ所持者と思ってしまうのですが、幼少期から親から大事にされて愛されて育ってきて、現在も同じと聞くと、不思議に思うことがあるわけです。その理由について考えてみます。

2.トラウマのないトラウマティックな心情・行動の理由

これはいろいろ考えてみて、もし理由がわかれば、stap細胞はあります！に10分の1ほど追いつけると思っているわけですが、以下列挙してみます。

⑴ 境界性人格構造（BPO）を引き起こすような出来事の存在

境界性人格障害とまで行かなくても行動範囲が逸脱していて自傷的、希死念慮が高いBPOの人がトラウマティックな行動をする事はあります。ただしよく聞いてみると別に親から虐待されていたような対象関係論的な問題や基底欠損領域があるわけでもないです。

要するに「親からの、幼少期の虐待体験」はないのです。

ただしその後を聞いてみると幼少期のてひどいいじめや自己の容姿に関する恐怖が存在している（実際とは関係ない）ことも多いです。

幼少期のトラウマでなくとも成人してからでももちろんトラウマティックな出来事を体験することはあるわけですが、またトラウマティックでなくとも自己イメージをひどく傷つけられたらそれは大きな心理的障害になるでしょう。

⑵ 愛情飢餓

幼少期に愛情喪失体験をしていなくとも思春期や成人期になってからこの果てしない愛情飢餓感覚に襲われることがあります。依存性パーソナリティ障害はありますが、なぜ、どうして、そしてどうやったら治るのかは誰にもわかりません。

心理テストはあくまで現在の状態を示すもので、原因を解明するものではありません。

⑶ 精神病的世界観

これはあまり書きたくなかったのですが、というのは「それ、精神病じゃん？」というスティグマ（烙印）を押したくなかったので、統合失調症で自己の存在感への認知が歪んでいる、双極性障害で自己の行動統制ができなくてそれで自分が苦しむので、空虚感をなおさら感じるというものです。

3.結語

今のところ僕にも「わからない」ところが多すぎてこうやって苦しむ人たちの心理的・理論的な説明ができればいいのですが。薬理学の専門家医師ならば適切な精神薬のチョイスはできるでしょう。ただ、僕ら心理職は原因がわからずに目の前でしくしく泣いているクライエントさんに対して何ができるのだろうと思うわけです。

そしてトラウマがあったとしても解離していたり、意図的に回避しようとしている場合には触らない方がいいのは侵襲性という観点から考えたらその通りだと思います。カウンセリングは一般的には苦行ではないので、苦痛を感じる人やその幻想的を作り出すべきではないと思うのです。

さらに付け加えるなら、心理職も外科的な発想を持つことが多く、「ここが悪い」という病巣を切除してしまえばいいと思いがちですが、病的であってもなくともクライエントさんが痛い痛いと言っている場合に心理的メスを入れる権限はありません。

人の心の動きはまだまだわからないことだらけです。不思議と思うことはあるかもしれませんが必ず突っ込んでいけばいいというわけではないと思っています。
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◯ PTSDの理解・診断、心理検査、特徴、治療

何度もPTSDについて書いて来ていますが、まずはPTSDの定義です。PTSDとは何か？ということですが、最近は「この前部長に怒鳴られてトラウマになっちゃって」と日常用語で使われますが「トラウマ」というのはほぼ瀕死の体験を自分でする、目前で見る、虐待体験、救命活動や救助活動で人の死に接する、親しい家族などがトラウマについて延々と話すのを聞かされる、といったかなりハードな体験でないと精神医学的にはトラウマとは言えません。

なお、C-PTSD Complex post-traumatic stress disorder複雑性心的外傷後ストレス障害のような長期の虐待は別ですが、simple PTSDは悲惨な体験をしてもPTSDに移行しない人が6割と言われています。

また、4週間以内に症状が収まってしまえば「急性ストレス障害Acute Stress Disorder: ASD」の診断となります。

以下PTSDの特徴です。

1.フラッシュバック

これはさまざまな形態で起こることがあり得ます。悪夢を見てうなされて目が覚める、何もトラウマに関連がないことをしていても思考侵入が起こって白日夢のようにトラウマ体験が想起されます。さーっと目前にその体験の様子が見えて、実際に体験する（再体験）することがあります。

2.解離

トラウマ体験があまりにも耐えがたいものであることから、自分の気持ちを切り離し、フラッシュバックが起きている間、酷い目に遭ってきる自分を意図的に解離させてさらにそれを眺めている自分を作り出す人もいます。また、解離性健忘が起こり、フラッシュバックが起きていた事を忘れます。

またはトラウマ体験があったことそのものを忘れてしまいます。フラッシュバックが何の前触れもなく起こるように、解離も突然起こります。そうするとどんな現象が起こるかというと、知らないうちに元の住所から何百キロも離れた場所に佇んでいたり、いつの間にか財布からお金が消えているといった現象が起こります。（かつての診断基準では解離性遁走）

解離がひどくなると人格そのものが分裂します。DSM-5では解離性同一性障害Dissociative Identity Disorder DIDという疾患単位があります。かつては多重人格障害Multiple Personality Disorder MPDと呼ばれていました。トラウマ記憶がある人格を別人格として、それとは別の人格を作り、慰める、癒す人格や暴れる人格など20人格ぐらいが生じることがあります。主人格が出てこなくなり第二人格がとって代わるこたもあります。

（治療法のひとつですが、人格交代訓練や催眠とEMDRを併用して人格の再統合、ひとつの人格にするのではなく、ある程度の役割を何種類かの人格に集約します。無理にひとつに統合するとトラウマ体験が強烈に主人格を傷つけて自死に至る場合があります。こういった入院治療は日本では仁木啓介医師によるニキハーティーホスピタルが行っています。）

3.回避

トラウマ体験と似たような状況、場面を避けるようになります。トラウマを与えた人と同じような人を避ける。被害に遭った乗り物に乗れない、愛情を持てない、自分の未来を信じられないという症状も出ます。これは回避・麻痺の症状と言えます。麻痺が起こると本来ならプラスの感情を与える出来事にも無感覚になります。人との情緒的な交流を避け、引きこもる人もいます。家にいれば刺激はなく安全です。

4.過覚醒（覚醒亢進状態）

トラウマ体験が強烈だったことから、常に身体中をアドレナリンが駆け巡って交感神経がビンビン興奮した状態になり、心拍数が高まり、消化機能は低くなります。モノを食べている状態ではなく、常に臨戦態勢になります。常にfight or flight （戦うか逃げるか）の状態で、覚醒がひどいと不眠になります。

たいていこういった症状が起きるのですが、それに加えて、公認心理師試験にも事例問題として出ていたようにひどく怒りっぽくなったり感情のコントロールがしにくくなります。対人過敏状態となって、恋人、家族、職場で少しでも攻撃的（ととらえられてしまう）行為で激怒することがあります。コンビニで買い出しを頼むと被虐待体験で親によくコンビニに行かされたことを想起させて「何を買えばいいかわからないのに買い物をさせて私に払わせるの？」と沸点がわからない地雷を抱えているのです。

性被害や性的虐待を受けた人はその加虐体験の陳腐化を図るために次々と異性と付き合ったり、そういった性的産業に身を投じることがあります。また自我像を自ら歪め、性的対象として見られる恐怖から、極端に女性としての美しさを捨てて過剰に太る事もあります。これも過覚醒症状のひとつです。

子どものPTSDではトラウマティック・プレイといって3.11の後には子どもが津波ごっこをひたすら延々とやり続けるという症状が出ました。このトラウマティック・プレイが子どもの心を癒すことはありません。

◯ 心理診断面接・心理検査

PTSDの程度測定にはCAPS (Clinician-Administered PTSD Scale）PTSD臨床診断面接尺度) という1〜2時間ぐらいの面接法が使われることも多いです。臨床心理士でもトレーニングを受けないと行うのは危険性があります。トラウマ体験を聞き出すということが十分侵襲性があるからです。トレーニングを受けた査定者が質問して、それでもCAPSはPTSDの人にとっては辛いことがあります。

どの心理検査も侵襲性はあるのですが、心理検査は質問紙式だからといって舐めてかかって、PTSD以外でもどんなクライエントさんに対してもSCT 文章完成法sentence completion technique やMMPI Minnesota Multiphasic Personality Inventoryミネソタ多面人格目録家でやって来てね、と宿題にすることはいけません。

特にPTSDの人はフラッシュバックを起こしやすいです。心理検査をしている間にフラッシュバックを起こすことも十分ありうるので心理職がそばについていて、ケアできる体制が必要です。

構造化面接法としてはDSM-Ⅳ構造化臨床面接時尺度SCID／Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ

PTSD症状尺度PSSI／PTSD Sympton Scale Interview

M.I.N.I The Mini-International Neuropsychiatric Interview(精神疾患簡易構造化面接法)はPTSDだけでなく様々な精神疾患を検出できる優れものの構造化面接法です。

もあります。

⭐︎ 成人用診断検査

1. PDS:Posttraumatic Diagnostic Scale(外傷後ストレス診断）

2.PTSDチェックリストPCL／PTSD Checklist

3.ダビッドソン・トラウマ尺度DTS／Davidson Trauma scale

⭐︎ 以下子ども用です。

1. CPTSD-RI／Child Post-Traumatic Stress Disorder Reaction Index子ども用PTSD反応指標

2.改訂出来事インパクト尺度Impact of Event Scale - Revised (IES-R)はトラウマ体験がどの程度だったのか測定するための成人と子どもにも可能な鉄板とも言える質問紙式テストです。

以下知っておいて欲しいのは
・子ども用外傷後ストレス症状尺度PTSS-C／Posttraumatic Stress Symptom Scale for Children

・子ども用トラウマ症状チェックリストTSCC／Trauma Symptom Checklist for. Children

・年少児用トラウマ症状チェックリストTSCYC／Trauma Symptom Checklist for Young Children

・子ども用PTSD症状尺度CPSS／Child PTSD Symptom Scale

・就学時前学童用PTSD症状PTSDPAC
／PTSD Symptoms in Preschool-Age Children（養育者評定）

◯ 治療

1.薬物治療

第1選択肢としては選択的セロトニン取り込み阻害薬Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIが選ばれることが多いです。脳内でストレス低減物質セロトニンserotoninが吸収されて欠乏するとうつ症状が出現します。

パロキセチン塩酸塩水和物Paroxetine Hydrochloride Hydrate商品名パキシルやセルトラリンSertraline商品名ジェイゾロフトという抗うつ剤が使用されます。

なお、PTSDはストレスへ暴露されることにより心的脆弱性が発現するためか、うつ、統合失調症、双極性障害、不安症、境界性パーソナリティ障害、物質依存、摂食障害、行動、関係依存などほかの精神疾患や嗜癖と同時に発現する場合が多いので、その場合にはその疾患の治療薬投与もします。発達障害との重奏もあります。PTSDはWHO調査では生涯有病率1.1パーセント〜1.6パーセントです。（厚生労働省 みんなのメンタルヘルス）

あまりにも苛烈な体験が妄想と扱われることもあり、誤診が多いと研究者は述べていますが、ベースライン疾患への治療が効果的な場合もあるので、実際にはあらゆる種類の投薬治療が行われています。

ただし、PTSDの確定診断がついている場合にはベンゾジアゼピン系抗不安材や睡眠導入剤は解離を促進し、依存耐性を生じるので注意が必要と言われています。

2.精神療法

⑴ 持続エクスポージャー法法(Prolonged Exposure Therapy: PE)

認知行動療法の一種ですが、その名の通り、暴露に次ぐ暴露を行います。まるで「悪魔の契約」のような「治るためなら何でもしますね？」「はい」「それではやります」的なところもあるのですが、心理教育、呼吸法はメソッドとして理解できます。

想像的エクスポージャーとして、トラウマ体験があったのと似たような場所に晒された場所、学校や会社や、普段は安全な道路を通ったら、と想像してもらいます。一時的に心理的苦しさの指標SUDs、Subjective Units of Disturbanceは上がりますが、エクスポージャーに慣れると下がるはずです。

現実的エクスポージャーは、安全な場所の学校、会社や道路を歩いたりする経験を実践してもらうことです。

さて、PEのキモとも言えるのは週一回、カウンセリングのワンセッションの録音を1日一回聴くという大変な苦行です。通常のカウンセリングならなんとか最後に丸く収まって忘れておしまい、なのですがPEはそれを許してくれません。クライエントさんは毎日それを次のセッションまで延々と聞き続けるので苦しくなり脱落例も多く、認知行動療法にありがちですが、脱落例の人たちがどうなったかは研究不能です。

2. 認知処理療法（Cognitive Processing Therapy; CPT）

これは認知行動療法の中でも侵襲性を低めた心理療法で、全12回のセッションの中で世界の安全性や、その人が回復から自らを妨げているスタックポイントを見つめ直して正しい認知を獲得するというものです。テーマは「安全、信頼、力とコントロール、価値、親密さ」で、全てを失っているというクライエントさんを正しい認知に導く試みです。

個人療法のみでなく集団療法も行います。認知行動療法の基本であるソクラテス的問答法（動機づけ面接と違って治療者は答えを用意していないのですが、質問をし続けてクライエントさんに答えを発見してもらう）

認知再構成法によって、こちらから答えを用意しないでトラウマ回避行動で何が起こっているか、回避しなかったことで何が得られたか、不安の高まりと低減のシステムを患者さんに発見してもらうのも大切です。

3.EMDR（Eye Movement Desensitization and Reprocessing：眼球運動による脱感作と再処理法）

精神分析的な視点も認知行動療法的な視点も取り入れられていると思います（認知行動療法にも精神分析的知見は取り入れられていると思うのですが；「インナーチャイルド概念」）。

EMDRの創始者Francine Shapiroは偶然鳥が右から左に左から右に飛んでいるのを見て自らのがんの不安が低減したことから、英米文学者の地位を捨てて心理学者としてEMDR技法を広めました。

トラウマ体験を想起しながら指を左右に動かし、治療者が認知の編み込みを行いながら50分から90分程度のセッションを行います。

この治療法の仮説原理はトラウマ処理における両側性刺激で右大脳半球と左大脳半球の偏ったトラウマ記憶を処理することです。

3回のセッションでPTSDの70パーセントが軽快する侵襲性が低い心理療法と言われていますが、EMDRが苦痛と訴える患者さんもいます。

PTSD患者さんには侵襲性が生じる可能性があるのかもしれません。

日本EMDR学会のホームページも参照して欲しいのですが、
https://www.emdr.jp/
EMDRをトレーニングを受けないで実施することは不可能です。
トレーニングの受講資格は2年以上の精神科・心理学的医療経験のある医師、臨床心理士、そして新しく公認心理師も加わりました。トラウマ治療に興味がある新公認心理師の方はこの機会にトレーニングを受けてみてはいかがでしょうか。

4.その他

これまでPTSDで苦しんでいた人は生活のクオリティが上がることで劇的に症状が改善することがあります。性被害を受けた人が自助グループに参加して主導的になる、未発見性加害者告発チームにかかわることで自らの存在意義を見出す人もいます。

PTSD治療にはどんな精神療法も効果的と言われています。カウンセリングは受容から始まります。精神分析でも対人関係療法Interpersonal psychotherapy、IPT）でも効果はあります。試験には出ないでしょうけれどもEMDRから派生した自我状態療法、ブレインスポッティング、イメージワーク、ソマティックエクスペリエンス、ブレインジム、ダンスセラピー、ヨガ、太極拳も有効です。PTSDは身体性の病でもあるからです。

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