ひなたあきらのおけまる公認心理師たん

新制度公認心理師の検証をしばらく続け、この制度がよりよいものになるための問題提起を行いつつ、カウンセリングの在り方について考え、最新の情報提供を行っていきます。ほか心理学全般についての考察も進めていきます ブログ運営者:ひなたあきら メールアドレスhimata0630★gmail.com(★を@に変えてください。)

タグ:DSM-5

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◯ DSM-5攻略/その概要と統合失調症スペクトラム障害および他の精神病性障害群

DSM-5についてはか過去お勉強ブログ編で記載したことがあったのですが、
「公認心理師試験直前5点up!DSM-5
2019/07/16 12:56」

http://hinata.website/archives/19823869.html

DSM-5は2013年に更新されました。それまでローマ数字だったのが数字になったのは、今後の更新を考えてでしょう。DSM-5ではDSM-Ⅳ-TRのような多軸診断システムを取っていません。

多時間診断システムの代わりにディメンションシステムを使用しています。

ディメンションシステムはグラデーションのようで、スペクトラムとして疾患や障害を評価、「この疾患の重さは30パーセントだね」とパーセンテージとして疾患の重さを評価できるようになりました。

それが最もわかりやすく提示されているのは統合失調症スペクトラムでしょう。

ちなみに以前使われていた、DSM-Ⅳ-TRの多軸診断システムは以下のとおりでした。

第I軸として精神疾患
例:I 軸 双極性障害
第Ⅱ軸
精神遅滞(知的障害)
とパーソナリティ障害(人格障害)
例:Ⅱ軸境界性人格障害
第Ⅲ軸 身体疾患
例:Ⅲ 軸クローン病
第Ⅳ軸 環境的問題(心理社会的問題)
例:失業
第Ⅴ軸 機能の全体的な適応評価(GAF:Global Assessment of Functioning)

例えば自己をひどく傷つける致死的行為が連続していれば1〜10、自死的な思考、強迫儀式、ひどく孤立、仕事が続かない。50程度、症状は何もない、が100になります。

この上の例では30程度、仕事も家庭もなく症状に振り回されているとの診断だったかもしれません。

ところがこのGAFはDSM-5では廃止されました。

あまりに主観的な評価基準だったからでしょう。

本人の申告と家族、学校や会社からの評価とは違う可能性もあります。

この多軸診断システムからスペクトラムに変化したことによって、疾患、障害、症状、人格障害の概念の移行が可能になったのです。

ですので統合失調症Schizophreniaは「統合スペクトラム障害」の中の重症な病態として定義されています。

DSM-5では妄想、幻聴など陽性症状がないと統合失調症の診断をしません。

緊張病型のカタトニーCatatonia、単に陰性症状のみでうつ病と判別困難な陰性症状のみでは統合失調症の診断はできなくなりました。

従来統合失調症は、妄想型、解体型、破瓜型、残遺型というタイプがあったのですが、現在ではできなくなりました。

妄想、幻覚、まとまりのない発語(例:頻繁な脱線または滅裂)
ひどくまとまりのない、または緊張病性の行動、陰性症状(すなわち感情の平板化、意欲欠如)が基準Aとして扱われていて、そのうち2つ以上の存在がなければ統合失調症とは診断されないということです。

基準Aが1カ月以上存在することが必須です。

統合失調症は5〜6パーセント自ら命を絶ちます。命令的幻聴は自分あるいは他者の命を奪うよう命じます。その他にもさまざまな機能低下が合併していて、肥満や糖尿があり、平均値余命は短いです。

この病気の有病率は人口の0.3パーセントから0.7パーセント程度と言われています。

発症は10代後半から20代半ばが主ですが30歳後半ということもあります。

統合失調症スペクトラムの中で統合失調症の次に来るのが短期精神病性障害Brlef Psychotic Dlsorder、再発率は高いものの、I日〜1カ月程度で症状は消滅します。

例えば宗教性憑依症候群、狐付きは日本でもありましたがお払いをするとスーッと快癒、中南米の悪魔憑きの少女がエクソシストによって治療されたという例が紹介されていました。

宗教的でなくとも幻覚や非現実的妄想が一過型であればそれは短期精神病障害となるでしょう。

短期精神病障害がなぜ短期間なのに統合失調症の次に来ているかというかとその症状の激しさ、致死率の高さからくるのではないかと思います。

3番目が妄想性障害Delusional Disorderです。かなり知的に高い人も罹患していてもおかしくなく、誰かに悪意を持たれて常に陥れられている、パートナーの不貞を常に疑っている(猜疑心が強すぎてパートナーを作れない場合も多いでしょう)。

超常現象が常に起こっているという信念もまた妄想性障害の一種です。

妄想性障害、Scizoaffectlve Disorderは統合失調症スペクトラムの中に位置づけられています。

MSDプロフェッショナル版(医学情報サイト)では妄想性,演技性,自己愛性,統合失調型,境界性パーソナリティ障害は妄想性障害の素因となると記載されています。
(パーソナリティ障害はこの統合失調症スペクトラムとは全く別物です。)

ネガティブな感情ばかりでなく、エロトマニアErotomaniaは、妄想性障害で自分が相手に愛されているものだと妄想を持っています。

次に統合失調症感情障害Scizoaffectlve Disorder統合失調症の基準Aをひとつ以上満たしていて、他の疾患と重複していることも多く(うつや双極性障害も含みます)統合失調症のようなひどいまとまりのなさはないのです。
  
持続性うつ病=気分変調症Persistent Depresslve Disordev(Dysthmia)との併発は多いです。

ディメンションシステムでは他の病気が60パーセント、統合失調感情障害が残りという診断もすることができます。

統合失調感情障害の患者さんはひどい苦しみを味わうことになります。

統合失調症スペクトラムはDSM-5の中でも最もその特徴が明らかになっていると思い記しました。

なお、この「統合失調症スペクトラム障害および他の精神病性障害群)はパーソナリティ障害A群(奇妙で変わっている)猜疑性パーソナリティ障害(paranoid personality disorder)、シゾイドパーソナリティ障害(schizoid personality disorder)、
統合失調型パーソナリティ障害(schizotypal personality disorder)とは定義が異なっているということに注意が必要です。

※ 参考文献
DSM-5 マニュアル 医学書院
DSM-5スタディガイド 医学書院
DSM-5診断トレーニングブック 医学書院
DSM-5鑑別診断ハンドブック 医学書院
DSM-5ケースファイル 医学書院

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公認心理師試験直前5点up!DSM-5

1.序

出題委員の精神科医師の多さから、試験はDSM-5から多く出題されることが考えられます。

まず、DSMとは何か?

という問いですが、

例えばAという精神疾患について「なんとなく勘で◯◯病」ということではあまりに科学的ではありません。

そこでA病と断定診断するためにはa〜hの8つの症状のうち、5つが当てはまってそれが過去6カ月にわたって続いているものだけを認める、というとても明快なものです。

この診断基準は世界標準で使うことができて「操作的診断基準」と呼ばれます。

DSM-Ⅲが最初に定められ、現在ではDSM-5が診断基準として病名診断に使用されています。

DSM-5直前に使用されていた診断基準はDSM-Ⅳ-TRです。

DSM-5は多軸診断システムからディメンション診断システムを取り入れたことが大きな変更点です。

これまでの多軸診断システムは、大雑把に言うとI軸=病名、II軸=人格障害、Ⅲ=身体疾患、Ⅳ=心理的状況

でしたが、この多軸診断システムはDSM-5になって原則ディメンションシステムに変更されました。

2.ディメンション診断

ディメンションというのはスペクトラムで、グラデーションのように例えば統合失調症なら

統合失調症←統合失調症様障害←短期精神病障害←妄想性障害←失調型障害(左に行くほど病態水準が重い)

という一つの疾患をグラデーションのようにディメンションとして示しています。

これらの概念は「統合失調症スペクトラム障害および他の精神病障害群」としてDSM-5では定義されています。

従来は統合失調型パーソナリティ障害は

Ⅰ軸、統合失調症
Ⅱ軸、失調型パーソナリティ障害

という診断もできたのですが、統合失調症をスペクトラムとして見ることで病態水準を定義付け、状態像優先で診断が可能になりました。

これは神経発達症群/神経発達障害群でも同じことで、知的障害、発達障害もスペクトラムとしてとらえられています。

多軸診断システムが完全に廃止されたわけではないのですが、ディメンジョンの方が正確で効率的ということです。

3.神経発達症群/神経発達障害群

⑴ 知的能力障害

従来は知的能力障害を知能指数で測定し、その重度を判断していましたが、DSM-5では知能指数にかかわらず、概念、社会、実用の3領域で何ができるのかというADLで重症度を判定するようになりました。

⑵ 自閉症スペクトラム障害ASD

以前言われていた、コミュニケーション障害のアスペルガー障害、広汎性発達障害PDD、広汎性発達障害PDD-NOS(ほかのどこにも分類されない広汎性発達障害」概念は廃止されました。

僕は特にこのどこにも分類広汎性発達障害の概念が廃止されたことは良かったと思います。

なんだかわからないけどきっと発達障害だよね。だからPDD-NOSだよね。という診断はかなりテキトーに使われていたような気がします。

ASDはスペクトラムなので、スペクトラムという用語で定義されているものは、重い高機能自閉症から軽い「変わりものかな?」程度の病態がグラデーションのようになっているわけです。

⑶ 注意欠如・多動症/注意欠如・多動型障害ADHD

注意欠陥から注意欠如に変更されています。

DSM-5がディメンジョン診断になったことで自閉症スペクトラム障害ASDとADHDの並存診断が可能になりました。

ADHDは初期発症年齢が7歳から12歳に引き上げられています。

4.双極性障害

DSM-4-TRまではうつ病と双極性障害は気分変動の波の上がり下がりがあるので、同じ気分障害のくくりの中に入れられていました。

DSM-5になって双極性障害こそが気分障害の中核で、うつ病とは違う疾患として分類されています。

心理職の人たち、自己が双極性障害の人も体験して理解できるのではないかと思いますが、単極性うつと双極性は別物です。

統合失調症、双極性障害は遺伝子変異によって起こりうるものですし、使っている薬もほぼほぼ同じものが多いです。

単極うつも双極性に似ていなくはないのですが、双極性障害はどちらかというと統合失調症に遺伝的には近いわけです。

家系研究結果からは同じ一族や親子の中に統合失調症と双極性障害は同じ家系の中で親=統合失調症、子=双極性障害という例が多々示されています。

4.トラウマ関連障害

従前PTSDも不安障害のくくりの中にありましたが、トラウマとストレス因子関連障害は独立項目になりました。

児童の反応性愛着障害もここに含まれます。

反応性愛着障害は抑制型⇄脱抑制型に DSM-4-TRまでは分類されていましたが、 DSM-5では独立した概念として

・反応性アタッチメント障害/反応性愛着障害

(ぼうっとして何にも共感や興味を示さない)



・脱抑制型対人能力障害

(大人が来るとしがみついたり、過度に甘えて離れようとしない)

これら2つは完全に分けられました。

⇄という障害ではなく、←×→で、どちらかからどちらかへの移行は臨床上もありません。

5.ためこみ症

強迫性障害群の中に新たに登場した概念です。

いわゆる汚屋敷とかゴミ屋敷に相当します。

この障害は拾って捨てられないという症状がありますが、誰かが分類して捨ててしまえはたちまち快癒します。

6.抑うつ障害

簡単に並列記述しておきます。

重度気分調整不全障害
(12歳以前のかんしゃく、イライラ)

大うつ病

持続性抑うつ障害(気分変調症)

月経前不快気分障害

※ 以上簡単にDSM-5について述べました。

教科書などで補完しながらDSMを中心とした選択問題、事例問題で5点アップを目指しましょう。

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