◯ パーソナリティ障害の診断基準・各クラスター・境界性パーソナリティ障害

1.診断

パーソナリティ障害の診断基準は何度も書いています。しつこいので何度も何度も書きます。

A群パーソナリティ障害は奇妙で風変わりなタイプ
妄想性パーソナリティ障害 （広範な不信感や猜疑心が特徴）
統合失調質パーソナリティ障害 （非社交的で他者への関心が乏しいことが特徴）
統合失調型パーソナリティ障害（会話が風変わりで感情の幅が狭く、しばしば適切さを欠くことが特徴）

Ｂ群 (感情的で移り気なタイプ)
境界性パーソナリティ障害 （感情や対人関係の不安定さ、衝動行為が特徴）
自己愛性パーソナリティ障害* （傲慢・尊大な態度を見せ自己評価に強くこだわるのが特徴）
反[非]社会性パーソナリティ障害 （反社会的で衝動的、向こうみずの行動が特徴）
演技性パーソナリティ障害 （他者の注目を集める派手な外見や演技的行動が特徴）

Ｃ群 (不安で内向的であることが特徴)
依存性パーソナリティ障害 （他者への過度の依存、孤独に耐えられないことが特徴）
強迫性パーソナリティ障害 （融通性がなく、一定の秩序を保つことへの固執（こだわり）が特徴）
回避性[不安性]パーソナリティ障害 （自己にまつわる不安や緊張が生じやすいことが特徴）

※ 厚生労働省「知ることから初めよう　みんなのメンタルヘルス」から引用

さて、診断基準はDSM-5が医学書院から出ています。American Psychiatric Association DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引ポケット版は4,950円ですが何度も読み込むことは公認心理師試験を突破するには必要なことです。まだ持っていない方は買いましょう。（医学書院にそう書きます。と電話で話したら喜ばれました。）

著作権の問題があるので診断基準をそのまま掲載することはできませんが、
日本精神神経学会の林医師へのインタビューに境界性パーソナリティ障害の診断基準が掲載されています。（医学書院了解済）
https://www.jspn.or.jp/modules/forpublic/index.php?content_id=41
また、MSDマニュアルプロフェッショナル版内で検索するとDSM-5各診断基準が明示されています。

こちらは確認中なのでurlは貼りませんが、MSDマニュアル内で「パーソナリティ障害」と検索すると各パーソナリティ障害DSM-5の診断基準が出てきます。

境界性パーソナリティ障害は常に死への欲求が強く、家族や治療者に対しても果てしない理想化して強い愛情表現をして、しばしば治療者はこの人たちと逸脱した性的関係を持つことがあります。（複数の教科書に記載あり。）かと思うと一瞬後には激しいこき下ろしが始まり、何もかも相手を否定する、ありていに言えばジェットコースターに乗せられている、洗濯機の中で高速回転させられているような気持ちになるわけです。

と言ってもこの人たちも同様に家族、他者、治療者に対して同様の感覚を抱いていて「どうして私の目の前の人はこんなに私を激しく混乱させるのだろう」と思っています。したがって境界性人格障害Borderline personality disorder ; BPDの人たちは精神科治療現場でも厄介者扱いされることも多いのですが、本人は生きていることだけで苦痛を感じ、常に死への欲求を抱いていることが特徴です。

慢性的な空虚感を感じていることも多く、したがってOD過服薬やリストカットをすることもしばしばです。医療者は救命のために仕事をしています。

こういった患者さんの治療も行わなければならないのですが、自らを傷つける行為をする患者さんへと治療者が陰性的感情を抱くこともあります。OD、リストカットは内科救急や外科医療者よりも精神科心身管理者の医師が患者さんにより強い陰性的感情を抱くことが多いようです。

「薬は君を守るためにあるので傷つけるために処方しているのではない」「これが続いたら投薬治療はできなくなる」管理的な医師の言葉に攻撃性を感じて治療からドロップアウトしてしまう患者さんもいます。BPDの患者さんはセンシティブで、「人格障害」という言葉も嫌う人がいます。診断名をはっきりと言わない医師も多いです。

DSM-5がディメンション（あたかもグラデーションのような）診断基準システムになったとしてもDSM-Ⅳ-TRの多軸診断システムを捨て去っているわけではないです。

BPDは双極性障害、幼少期に虐待を受けたPTSDやC-PTSD 、不安症、統合失調症、物質・行動依存などあらゆる疾患との併存がありえます。うつ病性感情障害は約50パーセントとも言われています。「境界性パーソナリティの精神療法」成田善弘編

※ C-PTSD 複雑性慢性型心的外傷後ストレス障害Complex post-traumatic stress disorder はICD-11で初めて独立した疾患単位として取り上げられるようになりました。手ひどい（しばしば性的な）虐待や性被害体験はC-PTSDを引き起こします。なおトラウマ研究者Judith Lewis HermanはBPDそのものが被虐待体験があることがほとんどなのでC-PTSDの中に概念化することを提唱しています。

2.歴史的変遷

BPD概念歴史は精神分析の歴史とともに始まります。1906年精神分析家Paul Federnが、神経症のはずなのに精神病状態を示す患者について「潜伏性精神病」と名付けたことにこの中間的な病は始まります。1950年代にはこの境界例が疾患単位なのかそれとも他の病気の亜型なのかについて激しい論争が起こりました。前述書「境界性パーソナリティ障害の精神療法」にも精神分析家がこの境界例に多く関わって来たことが述べられています。

統合失調症ならば精神分析の対象にはならず、神経症圏ならば対象になるからです。Melanie Kleinの対象関係論は部分対象としての「よいおっぱい」「悪いおっぱい」の全体対象として見られず、悪いおっぱいの乳首を思い切り噛むような心性が境界例の人格構造を表しているような気がします。

精神分析学者Otto Friedmann Kernbergは境界例をパーソナリティ構造そのものの特異性に注目、境界パーソナリティ構造Borderline personality organization - BPOを仮定、広くBPO水準の中でsplitting、all-or-nothing thinkingの中で生きる自我同一性の拡散があると指摘しました。

Michael Balint1968年著の「治療論から見た退行」では彼が精神分析学者として、境界例患者には幼少期に築かれていたはずのエディパルな人間関係を他者と結ぶことができない「基底欠損領域」の存在を指摘しました。John G. Gundersonらが怒り、強い抑うつ感情、一時的な妄想様体験、不安定な対人様式について境界例研究を進めました。

境界性パーソナリティ障害がひとつの疾患単位として確立したのは1980年、DSM-Ⅲからです。このパーソナリティ障害概念確立にはそれまでの精神分析学者たちの膨大な研究が影響していたのは言わずもがなです。

BPD概念の理解、そしてこの苦痛を常に抱えている人たちへと共感するためには精神分析学概念の理解は必須と考えます。BPDの人たちは苦しみを常に抱えている。それを無視して虐待なんかなかったでしょう、あなたや他の治療者が作り出した偽の記憶でしょう。こういった侵襲的な　治療家も数多くいます。

3.治療

BPDはクラスターB群の中では最も苦しみを訴えることが多く、治療を求めて医療機関を受診することが多い層です。米国精神医学会治療ガイドラインコンペンディアムAmerican Psychiatric Associdtion Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders COMPENDIUMでは力動的精神分析療法の有効性がRCT randomized controlled trial無作為割付対象試験によって示されたとの紹介があります。もう一つの効果的治療法は後述する弁証法的行動療法、Dialectical Behavior Therapy, DBTです。

⑴ 薬物療法

薬理的学治療は日本の精神科で行われている第一選択肢です。というのも精神分析や弁証法的行動療法DBTを行う機関は僅少です。さて、コンペンデァアムに戻ると大うつ病症状には抗うつ剤SSRI、そしてその不安のあるBPD患者さんにはベンゾジアベビンBenzodiazepine系抗不安剤の投与が行われます。（ただし、Benzodiazepineは解離を勧める、脱抑制から感情や行動のコントロールが困難になるので使用。控えるべきだという意見も根強いです。）

双極性障害を併発している場合も多いですし、感情の障害の病であることから、Carbamazepine、商品名テグレトール、Sodium Valproateバルプロ酸ナトリウム商品名デパケン、Lithium carbonate炭酸リチウムなどのムードスタビライザー気分安定剤による治療が行われています。

コンペンデァアムには掲載されていませんがLamotrigineラモトリギン、商品名ラミクタール、Topiramate、トピラマート、商品名トピナも使用されています。これもコンペンデァアムには記載されていませんがSSRI無反応な患者さんも多いことから定型、非定型抗精神病薬も使われています。

⑵ 弁証法的行動療法DBT

DBTはMarsha M. Linehanによって編み出されたBPDに特化した精神療法です。Linehan自身が厳格な家庭で育てられ、彼女の両腕は傷だらけ、運転していると思い切り突っ込んでしまいたくなると言います。

日本でも訳書は出ています。金剛出版「弁証法的行動療法」「弁証法行動療法実践マニュアル」等です。心理教育、弁証法的な第三者的な「賢明な心」で物事をとらえるという枠組みです。

病理的行動はしばしばBPD患者さんにとっては当たり前のことだととらえられています。不特定多数の異性との避妊をしない性行為を当たり前ととらえているティーンエージャーには賢い心でそれは常識の範囲外と伝えなければなりません。

マインドフルネスに基づいた日記カード記入します。自ら致死的な行為を行うのをやめることがターゲットになります。スキル訓練として苦悩に耐えるトレーニングをします。苦悩耐性は一時的棚上げ、問題から注意を逸らすことなど。

対人関係効率化、情動制御もターゲットです。DBTについて書くことは多いです。対人関係においては自己主張して断られたからといって自己否定されたとはとらえない、自己主張はいかなるときでも行う権利がある、情動制御について、気をそらすためにコインをテーブルの上に何枚も立ててみる、氷を握りしめたりキャンディを口の中に入れてその味わいに注意するというものです。呼吸法も推奨されます。

DBTは個人カウンセリングと集団でのグループカウンセリングを並行して行います。危機に陥った際には治療者に夜間でも電話をすることができます。DBTにはペナルティもあります。自傷行為を行った際には次のセッションに出られません。

⑶ トラウマをターゲットとした治療

統計ではBPD患者さんのうち被虐待体験を持っているのは9割という説もあります。 PTSDを併発している場合にはEMDRや持続エクスポージャー法PE Prolonged Exposure Therapy（私見ですがトラウマへの暴露は侵襲性が高くPEは苦しいのではないかと思います。）対人関係療法Interpersonal psychotherapy、IPTも効果的と言われています。その他プレインスポッティグ、ソマティックエクスペリエンス、ブレインジム等は公認心理師試験には出ないと思います。

※ ちなみにメンタライゼーションもBPD治療には有効と言われています。

4.総括

この病は漂泊の病とも言われています。自我同一性が確立できず、性別違和に苦しむ人、職業観を獲得できない、学校に行けない、社会に出られない人もいます。反面統計を取ると５年、10年単位では回復率も高く、診断基準を満たさないと完治する人、高い感受性を生かしてサービス、接客、経営、心理カウンセラー、精神科医になる人もいるのです。

心理職にとっては、どの精神疾患でも同じですが、きちんとケースフォーミュレーションを行いゴールを短期的にも長期的にも定めてクライエントさんの状態を安定化させることに心を砕きたいものです。

特にこの疾患は治療者が巻き込まれやすく（BPDの「操作性」と言われていますが、特に操作をしようとしているわけではなくBPDの人の防衛反応です。）治療契約や限界設定limit settingをきちんとしておき、しばしば絶望感に襲われるこの人たちの行く道筋を燭光でもよいので照らして欲しいと思っています。

タグ ：

境界性パーソナリティ障害

DSM-5

公認心理師試験

◯ DSM-5攻略/睡眠障害

現任者テキスト、各社模擬試験でもDSM-5とDSM-Ⅳ- TRの変更点は重視されているようです。

試験は覚えていることを書き出す再生してでなく、正当選択肢にチェックする再認を試されます。

読んで模試を解いて記憶に残った回数だけ得点は高まります。

試験直前だと合格率がきわめて低いのではないかという社会心理学的現象を地で行くような噂も飛び交いますが、頑張りましょう。

◯ 睡眠-覚醒障害群

哺乳類と蝶類にはレム睡眠、ノンレム睡眠があります。

睡眠は、レム睡眠が、75パーセント、ノンレム睡眠が25パーセントです。

レム睡眠時には急速眼球運動が起こり夢を見ます。（仮説:右大脳半球と左大脳半球間の海馬を経由して短期記憶を長期記憶に写す、不快な記憶処理も行われていると思われます）

就寝するとすぐノンレム睡眠に入ります。

ノンレム睡眠は脳の休息状態、神経細胞ニューロンの働きも低下してしまいます。

ノンレム睡眠の間にはニューロンの修復、ニューロン結合の再構築など、神経細胞の自然治癒が行われているのではないかと考えられています。

レム睡眠は骨格筋緊張を抑制、運動器を休めます。

レム睡眠とノンレム睡眠は90分単位で繰り返されます。

人の睡眠は一晩に数回、短い覚醒が起きますが意識していません。

睡眠後半になると眠りは浅くなり、徐々に脳が活性化して目覚めます。

加齢で睡眠時間は短縮、10年で10分間短くなり、中途覚醒時間は10分ずつ増加します。

入眠までの時間には加齢の影響は出にくいです。

深いレム睡眠とノンレム睡眠は短縮、睡眠効率が低下して就床時間も起床時間も早まります。

現任者講習テキストを中心に記載しているのですが、

睡眠障害が
1.入眠困難
2.中途覚醒、睡眠維持困難
3.早朝覚醒

の場合、心理職であれば要医療の睡眠障害だということを検討するでしょう。

成人20パーセントがなんらかの不眠の訴えを持っていますが、メンタルな理由に起因するものは6パーセントです。

不眠の5P分類として

身体疾患に伴う不眠（Physical）
中枢神経系疾患（Parkinson病など），脳器質性疾患（脳梗塞など），循環器疾患（不整脈など），呼吸器疾患（気管支喘息など），消化器疾患（逆流性食道炎など），皮膚疾患（アトピー性皮膚炎など），など

生理学的不眠（Physiologic）
時差ボケ，入院，交代勤務，不適切な睡眠環境，など

心理学的不眠（Psychologic）
精神的ストレス，恐怖体験，死別などの喪失体験，など

精神疾患にともなう不眠（Psychiatric）
うつ病，統合失調症，など

薬理学的な不眠（Pharmacologic）
アルコール，向精神薬，インターフェロン，降圧薬，など

があります。

医学書院

●内科医が知っておきたいメンタルヘルスプロブレムへの対応
http://www.igaku-shoin.co.jp/misc/medicina/mental4402/index.html

DSM-5の不眠障害も（不眠＝インソムニア）

入眠困難

中途覚醒、睡眠維持困難（中途覚醒後にどの程度の時間起きていた後に再び入眠できるかも聞きます）

早朝覚醒

のいずれか、または組み合わせが1週間に3回以上、3カ月以上続くことで判断します。

DSM-5の不眠障害は非器質的、薬物でない要因によるものを規定しています。

CBT-i不眠療法は入眠時間を遅くしても構わないので、だらだらと布団に入ってから眠れないと悶々としているよりも、眠くなったら眠る、遅くなっても遅寝早起きをして起床時間を一定にさせるという調整法です。

日光を浴びると14〜16時間後にメラトニンの影響で眠くなるという現象を利用しています。

ほか、睡眠障害としてはうつから来るとも考えられる過眠障害があります。

睡眠中に動き回ってしまう睡眠随伴症、パラソムニアは睡眠中や入眠時、覚醒時に泣き叫んだり暴れ回ったりする睡眠障害です。

ノンレム睡眠時に起きるノンレム・パラソムニアは錯乱性覚醒、睡眠時遊行症（重度の寝ぼけ）があります。

睡眠時遊行症だと起き出して冷蔵庫の中の物を食べ散らかしたり（若い女性に出現しやすいノンレム・パラソムニアの睡眠関連摂食障害）性的な行動に出ることもあり（ノンレム睡眠時に理性が眠っている状態で起きるあ睡眠時性行動症、セクソムニア）周囲は驚きます。

睡眠時驚愕症では激しいパニックを起こして暴れます。

いずれも睡眠時に起きているもので、本人の記憶はありません。

反復孤発性睡眠麻痺はいわゆる金縛りです。

レム・パラソニアは男性に多く、睡眠時の異常行動を記憶しています。

レム・パラソムニアはレビー小体型認知症やアルツハイマーへの移行に、パーキンソン病などとの関連が指摘されています。

抗うつ剤などの薬物でもレム・パラソムニアは発生します。


・ナルコレプシー

約4000人に1人の割合で発生、日中の強い眠気に耐えられず、昼寝をしてしまうことが多いです。

この病気の診断のポイントとなるのは情動脱力発作（カタレプキシー）と言って、みんなで談笑して笑ったりしていて、感情が刺激されるとがくんと脱力してしまい、そのまま眠ってしまうということです。

入眠直後からレム睡眠が始まるので入眠時幻覚が発生、金縛りも起きます。

治療法は薬物療法で、従前はリタリンが使われていたのですが、違法売買されて社会的問題となったことと、効き目がそれほど長時間でないことから、現在の薬物療法は持続時間が12時間と長いペモリンと、ペモリンよりも肝臓への負担が軽く、持続時間も12時間と長いモダフィニルが主流です。

夜間の睡眠を確保するための睡眠導入剤がナルコレプシーに併用されることもあります。

健康な睡眠のための指針です。

厚生労働省 睡眠12箇条 健康づくりのための睡眠指針2014
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000047221.pdf

1.良い睡眠で、からだもこころも健康に。
2.適度な運動、しっかり朝食、ねむりとめざめのメリハリを。
3.良い睡眠は、生活習慣病予防につながります。
4.睡眠による休養感は、こころの健康に重要です。
5.年齢や季節に応じて、ひるまの眠気で困らない程度の睡眠を。
6.良い睡眠のためには、環境づくりも重要です。
7.若年世代は夜更かし避けて、体内時計のリズムを保つ。
8.勤労世代の疲労回復・能率アップに、毎日十分な睡眠を。
9.熟年世代は朝晩メリハリ、ひるまに適度な運動で良い睡眠。
10.眠くなってから寝床に入り、起きる時刻は遅らせない。
11.いつもと違う睡眠には、要注意。
12.眠れない、その苦しみをかかえずに、専門家に相談を。

・睡眠時無呼吸症候群SAS（サス）は、睡眠時に繰り返し起こる呼吸停止です。

睡眠が浅くなるため日中の眠気が強くなります。

肥満による影響も指摘されていますが、人によっては痩せていても扁桃腺の距離が狭くて起きる、上向きで寝ていると起こりやすく、大きないびきをかくことがあります。

終夜睡眠ポリグラフで無呼吸回数時間を測定、SASの軽度、中度、重度の判定をします。

SASは循環器系に大きな負担を与え、心臓にも影響があるので、重度の場合には経鼻的持続陽圧呼吸療法（CPAP）が使用されます。

軽度でも、気道を確保してSASが起こりにくくするため、呼吸器科から口腔外科、歯科に依頼して個人用のマウスピースを作成、気道を広げることがあります。

タグ ：

DSM-5

睡眠

公認心理師試験

◯ DSM徹底攻略・神経発達症群・神経発達障害群およびペアレントトレーニング

・神経発達障害Neurodevelopment Disorders
参考：「時々息子を扱い切れない」
　　　「私の赤ちゃんは変わってると
　　　 思う」

※ DSM-5スタディガイドから引用

DSM-Ⅳ-TRから DSM-5では診断分類が組み替えられました。

「全般性発達遅延、社会的（語用論的）コミュニケーション症のような新たな診断も含まれている」ようになりました。

（上掲書）

1.知的能力障害ID: Intellectual Disability)は

以前は「精神遅滞」と呼ばれていた診断名が知的能力障害（知的発達症）と呼ばれるようになりました。

従来は知能指数で測定していましたが、生活能力でその重症度を決めています。

2.自閉症スペクトラム障害Autism Spectrum Dlsorder

アスペルガー症候群、広汎性発達障害NOS（PDD-NOS Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified ）「どこにも特定できない広汎性発達障害」という診断基準もわからない曖昧な概念やレット障害、小児崩壊性障害概念は全てASDに内包されています。

ASDは自閉症スペクトラム症、Autism Spectram Disorder概念はDSM-5で初めて取り入れられたものです。

ASDにおける基準Aは社会・情緒的相互関係ができるかどうか、例えば会話の際に常に同じ言語を繰り返していたり、非言語的コミュニケーションの理解ができない、外界の刺激に弱いなどです。

身振りによるコミュニケーションや比喩は通じにくいこと。

そして基準Aの社会的相互関係が保てないということです。

すなわち対人関係への重大な障害があるということです。

基準Aはこの3つを全て満たしていることが必要です。

基準Bは反復的発語、運動の独特の癖、
物の使用、特定の興味、儀式、日常行動における柔軟性のなさのうち2つを示しています。

触感における過敏さ、特定の光景や音への強迫症状も含まれます。

ASDは、発達早期に存在しなければならない（基準D）。

（以上基準について上掲書から引用）

また、サヴァン症候群として、数字の記憶、計算などに特異な才能を持つ人もいます。

3.注意欠陥障害、注意欠陥多動障害

Atention-deficit disorder,ADD

Atention-deficit hyperactivity disorder,ADHD

不注意優勢型、衝動型と分かれています。ASDと輻輳している場合もあります。

なお、 DSM-5から少し外れるのですが、療育・環境調整方法としては合理的配慮による環境調整、ソーシャルスキルトレーニング（幼児期に早期発見されると言語聴覚士の話し方教室に通
うことも有効です。

また、ペアレントトレーニングで、子どもにして欲しい行動を増やして強化する、して欲しくない行動についてはそのまま放置しておくという方法を親教育の中で学んでもらいます。

あまり反応が激しい時にはクールダウンさせるためにしばらく落ち着くまで1人にさせておくという方法があります。叱られると構ってもらえるという誤った学習をしている場合に有効です。

身体疾患でも、ぜん息の子どもが発作を起こしている時にだけ背中をさすったり優しく接していると子どもは無意識のうちに発作を起こす回数が多くなります。

親が吸引器を使って発作を収めさせ、そして何もないときに「◯◯君、発作も起きないし落ち着いているから◯◯君の笑顔見ると安心だわ」とほめるやり方は有効です。

ペアレントトレーニングの基本はうまくいっている時には正の強化子を与えるということです。何も制止したい行動がない時もほめます。その時間が連続していればほめます。

また、悪化してしまった時も無条件で叱るのではなく、まずはきちんと話を聞きます。

そうするともっと悪化した行動を起こそうとしてこの程度で収まっていたという場合もあるので、そこはほめてもいいところでしょう。

正の強化子として高価なおもちゃを与えなくてもよく、人間はほめるということが十分な強化子になります。

あまり高価な正の強化子を与えると問題行動を起こしてやめるとおもちゃを買ってもらえると思い、逆効果になります。

また、罰を与えても構いませんが、問題行動に見合った罰にしないといけません。

ゲームを1日1時間と決めているのに2時間やる→おやつ抜き

これは問題行動と罰が調和していません。

ゲームを2時間やった。→次の日はゲーム禁止

これならば問題行動と与える罰が調和しています。

重過ぎる罰もいけません。食事抜き、ゲーム機を叩き壊すなどの過激な罰は虐待ととらえられるでしょう。

・薬物療法
ADD、ADHDは中枢神経刺激薬でかなり楽になります。

Methylphenidate hydrochlorideメチルフェニデート（商品名コンサータ：腸内で徐々に溶ける徐放剤で、同じメチルフェニデートのRitalinリタリンよりも持続時間が長いです。）

ドーパミン、ノルアドレナリンを増加させ、注意力を高めます。

また同様の効果を持つAtomoxetine hydrochlorideアトモキセチン塩酸塩
商品名ストラテラカプセル25mg
があります。
Tweet

タグ ：

ADHD

ASD

DSM-5