ひなたあきらのおけまる公認心理師たん

新制度公認心理師の検証をしばらく続け、この制度がよりよいものになるための問題提起を行いつつ、カウンセリングの在り方について考え、最新の情報提供を行っていきます。ほか心理学全般についての考察も進めていきます ブログ運営者:ひなたあきら メールアドレスhimata0630★gmail.com(★を@に変えてください。)

タグ:認知症

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photo&lyric by なぎふぉと。 (@ NagiPhotoDays)
3歳の娘の「なんで?」や「どうして?」に対して「そういうものだから」という答え方は絶対にしないと決めているんですが、我が子が発する『問い』を聴く度に「”そういうものだから“を理由にせず自分はどれだけ日々過ごせているかなぁ」と自問自答してしまうパパなのでした。


○ 「認知症」公認心理師受験対策寄稿:フリー公認心理師Rina博士

以前からお願いしていたのですが、神経心理学専門の博士号取得者、公認心理師Rina博士から認知症に関する寄稿文をいただきました。

前記事:フリー公認心理師Rina博士

おそろしく専門知識に満ちていて僕なんぞよりすごい文を書いていて「これ一読でわかる認知症!公認心理師試験対策」と銘打ってもいいほどです。

(以下寄稿文)

4大認知症の行動特徴をおさえておけば試験も現場もおけまる!

アルツハイマー型認知症、脳血管型認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症を4大認知症と呼びます。

臨床場面では、これらの認知症の違いを明らかにすることがとても大切!

「認知症」とわかればいいだけでなく、なぜ「タイプ」までわからなければいけないのか?

認知症のタイプによって、薬が異なる、周囲の対応が異なるからです。

薬剤過敏な認知症タイプの人に薬をたくさん出すのはNG。
興奮が強い人に、理屈を伝えるとますます興奮してしまいます。

認知症の症状が進みにくくあってほしい、症状が落ち着いてほしいと願うならば、必ず、4つの認知症の違いを理解しておきましょう。

神経心理学的検査や問診などで医師が診断するのですが、行動特徴がありますので、解説します。心理士(師)はこういった検査中や待合での様子からの観察力が大切ですよー(先輩ぶる)

さて、本題です。4大認知症とその行動特徴を一つずつみていきましょう!

◆アルツハイマー型認知症、アルツハイマー病(ADと略されることが多い)
全世界でもっとも多いとされている認知症です。症状としては、もの忘れ(エピソード記憶障害)がメインです。アルツハイマーの場合、脳の海馬という記憶を司る部分が萎縮していくためです。

症状としては、同じことを何度も言う(自分が言ったことは忘れていますから)、直前のことを忘れる(朝ご飯食べたかな?などです)、妄想の中では物盗られ妄想が多めです(私の財布がない!誰か取ったんだ!)

出来事自体を忘れてしまうのでこのような行動が出てしまうのは当然と言えば当然ですね。

さらに、自分に物忘れがあるという病識がない(本人にとって、出来事自体がなかったことになっているのでそれはそうでしょう)、多弁で取り繕う(なんだか不安という気持ちはあるため、検査中、答えが出ない場合は、「そんなこと言われなかったよー!」「しっかり聞いてなかったよ~、あはは~」など言われます)

◆レビー小体型認知症(DLB)
幻視が見えるタイプの認知症です。幻聴はほとんどないです(幻聴が聞こえる場合は統合失調症や妄想性障害の鑑別を)

あとは、レム睡眠障害といって、寝ているときに夢に身体が反応してしまい、大声を挙げたり、手足をバタバタさせるなどがみられます(一緒に寝ている家族に問診時に聞くといいですよ)

小刻み歩行など、ちょこちょこ歩くパーキンソン症状様の歩き方や車いすの場合は左右のどちらかに身体が異様に傾いていたりします。

昨日は元気だったけど今日は元気ない、朝は寝てばかりだったけど昼からシャキっとしてるなど、日によって覚醒にムラがあるのも特徴です。

市販の風邪薬ですごく寝てしまうなど、薬剤過敏性であるのもレビーの特徴です。

検査中では、アルツハイマーのような取り繕いやおしゃべりは少ない印象です。
図形の模写ができないのも特徴です(アルツハイマーも構成能力は低下するのですが、レビーもなかなか!輪郭が取れないことが多いような印象です)

◆脳血管性認知症、脳血管型認知症(血管性認知症、血管型認知症といって脳を取っていうこともある、VaDと略されます)

脳梗塞や脳出血など脳血管性障害あっての認知症なので人によれば、運動機能障害が出ている人もいます(必ず問診で脳梗塞や脳出血などの既往を聴きましょう)

自分のできないことを理解していることが多いため病識があります。

そのためうつ状態の方が多いです。泣き出したり、「死にたい・・・」といわれるなど、感情失禁もよくあります。

検査中は、真剣に考えて熟考される方が多いです。あとは処理スピード(質問を聞いて答えるまでに時間がかかる)が遅い印象です。

最後に

◆前頭側頭型認知症(FTD)

怒りっぽさ、万引きなど行動障害が目立ちます。しかも60代で発症する人が多いです。記憶力は低下しにくいため、家族や周囲は認知症と気づきにくいです。

検査では日付や場所の理解はよく、記憶も良好です。
動物の名前をたくさん言ってもらうなど、前頭葉を使う課題は苦手で、1個か2個言うと「もうないわ」とやめる方が多いです。(熟考はされません。諦めがよいというか)

もちろん、このような特徴的な行動や反応がわかりやすくすべての方に現れるわけではありません。また、認知症が進行して重度であると鑑別は難しくなります。

しかし、このような特徴を知っておき、問診や検査時に観察し、医師に情報を提供することで、医師の仕事(診断を考える)をサポートすることができ、適切な治療方針を伝えることができれば、結果患者様やご家族が少しでも救われるのではないかと思います。

公認心理師試験がんばれー!
合格して、現場に出た後の活用できることを願って☆


いや、こんなに詳細でしかも実用的、しかも受験生に対するエールまで。僕のブログはいつもノーギャラですが、ブログを始めたことでいらんな方々とのつながりができて、感謝あめあられです。Rina博士と同じ気持ちです。

全ての受験生頑張れ!

※ アナウンス

従来の「公認心理師試験」カテゴリを
公認心理師試験対策

公認心理師試験制度 に分割しました。




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photo&lyric by sora (@Skylit_Blue)
ひとが何かを感じるのは大なり小なり環境に変化があった時。美味しい(まずい)ものを食べた時、美しい(醜い)ものを観た時、夢から醒めた時、それに伴って喜怒哀楽の感情が生まれた時など。無感情に近い静かの海を漂うも佳し、激情の大空を舞うも佳し。そのどちらもあるからこそ人生は面白いんだろうね。


◯ 認知症患者をdisる医師を軽蔑します

1.序

Twitterで某クリニックの医師が長谷川式知能検査(HDS-R)で認知症患者さんの取り繕い反応(今日は何月何日?→カレンダー自分で見たら?100から7引いたら?→いやだ)を「大喜利」と呼んでいたことについて、僕がtweetしたりクレームを入れたら医師から謝られたということがありましたが、まだ大変不愉快な思いをしています。これについて自分自身の体験とオーバーラップしているところがあり自分語りを混ぜながら書いてみます。



母が昨年10月に悪性リンパ腫で悶え苦しみながら死去、その1カ月後に元気だった父が突然ラクナ性脳梗塞を起こし左後頭葉壊死による右側半側空間無視、頭頂葉前頭葉にも病変部があり流動性知能はめちゃくちゃな状態、HDS-Rは12点被保佐人です。

傾眠傾向がひどく、血栓を融解させるバイアスピリンを通常の倍量服薬していて転倒出血したらすぐ救急車を呼ばなければならない状態で僕も含めた親族で在宅介護を緊張しながらしています。

今度梗塞を起こしたら心筋梗塞なのか脳梗塞なのか、今度はどの脳の部分にダメージがあるのか、ALSのように意思表示ができなくなるのか、歩くこともままならないけれども入院を死ぬほど嫌がっている父の在宅介護を追求しています。

何千回も同じ話を楽しそうにしている父のことを昔からわかってくれている喫茶店のマスターはいつもニコニコしながら父が話を繰り返すのを聞いてくれているのです。

DMというベースライン疾患も持っている父の余命は限られているだろうことと、感染症に注意を払い僕も大きく行動制限をせざるを得ないという事情があったのでなおさら不快に思ったのでしょう。しかしどの家族も何かを必ず抱えているのは医師なら知っているのが当たり前と思っています。

2.医の倫理

ヒポクラテスの誓いにあるように患者に危害を加えない、そして固く口を閉ざすという倫理基準は多くの医学部で新入生が宣誓させられています。

ヒポクラテスの倫理を現代版にしたジュネーブ宣言でも人間への尊厳や守秘義務が書かれていて、この宣言をさせる医学部も多いです。

3.個人情報保護

そもそも刑法134条1項には医師、薬剤師、医薬品販売業者、助産師、弁護士、弁護人、公証人又はこれらの職にあった者が、正当な理由がないのに、その業務上取り扱ったことについて知り得た人の秘密を漏らしたときは、6月以下の懲役又は10万円以下の罰金に処するが定められていて、心理職も当たり前ですが、守秘義務は自他の危害のおそれがあるごく限られた場合を除いて(患者が殺人予告をして実行したことを誰にも言わなかった医師が訴追されたタラソフ判決、労働契約法第5条安全配慮義務)個人情報には重い守秘義務が課せられています。

神経質なのかどうかはわかりませんが僕は急な呼出しがかかった時は父の介護中、交代で叔母に来てもらう時にも「どうして?」と言われて「言えない」と言っています。

患者情報は関係のない同僚ばかりでなく心理職同士で引き継ぎをする時でも僕は患者さん本人の同意が得られなければ交換しません。 

そう言えば若い青年のクライエントさんがやって来た時に「主治医の先生には言わないでください」と痛切に訴えたことに対し、じっと秘密を守り続けた津川律子先生の「面接技術としての心理アセスメント」中の症例紹介は実に堂々とした心理士としての揺るぎないどっしりとした態度が描かれており、感心して読んだのを覚えています。

「医療・介護関係事業者における個人情報の 適切な取扱いのためのガイダンス」 に関するQ&A(事例集)平成29年5月30日 個人情報保護委員会事務局 厚生労働省 には医療における個人情報保護についての詳細なガイドラインが示されています。

診療録(カルテ)開示についても触れられていますが、診療録はかなり重い個人情報です。家族に開示しない場合もありますし、弁護士にも開示しない場合もあります。

(話は逸れますが本人からの開示によっても病状が悪化するおそれがある場合は診療録開示を行わないことができます。異議申立ては都道府県に対してできるのですが、ほとんどの場合却下されています。精神科における情報取扱いの暗黒部分と言えます。)

という法律や通達、各種ガイドラインでぎちぎちに縛られている患者さんに関する情報を、この医師だけでなく
なぜ安易にSNSに書き込む医師がいるのでしょうか?

ちな、Twitterでは非常に立派でSNSを通じて医療情報発信や医療社会活動をしている医クラ医師の先生たちはとても多く、呼吸器内科医キュート先生、病理医ヤンデル先生ほか内外の先生方から多くの情報を得ていて感謝していることも書き加えておきます。

4.患者や家族の尊厳

母の担当医は若い研修医出立ての医師でした。意思表示がもうできなくなった母が亡くなる寸前、医師がどうしても聞かなければならない選択肢を家族に聞きます。心停止した場合、挿管(気道確保)をするか、心臓マッサージをするかについてです。

医師は慎重に言葉を選びながら、母はもうどんな治療をしても命は助からないこと、救命措置をした場合、生きられる時間は伸びるかもしれない、ただし挿管の苦しみと心マで肋骨が折れるかもしれない、その場合もし少しでも意識があったら最期の記憶は激痛だろうと説明してくれました(この心停止後のIC=インフォームドコンセントのやり方について議論はあります。)。

死の際という最も家族にとってはショッキングな事態に際し、落ち着いた口調で丁寧に説明してくれた若い医師に対し、僕は並の心理職よりも高いICにおける心理的介入のスキルに感心しました。

若い医師は家族に選択権があることを伝える義務がありながらも母に苦しみを与えたくなかったのでしょう。なるべく心停止後は救命措置を行いたくないニュアンスを込めながら、どうしますか?と医師が言ったとき父が「一瞬でも長く…」口を開きかけたのを僕と妹(仲悪し・看護師)が同時に「やめてください」と言い、父も肩を落として「わかった…」と。

前置きが長くなりました。若くて研修医終わり立てでも何科でも優秀な医師は心理学者としてもカウンセラーとしても優秀なのです。

僕が前掲tweetの医師の発言に悔しい感情を持ったのは、メスも薬も持てないけれども、心理職として一人の命を大切にするためにいつも心砕いている自分の仕事が大切にしている宝物のような患者さんや家族の尊厳を穢されたような気がしたからです。

クライエントさん、患者さんがどんなに破綻していても機能が低下していても、まず否定から入ったり、笑い者にしたり、それを大喜利とまで呼んでSNSに書くような心理の後輩がいたらまず怒鳴りつけるか淡々と心理職を辞めるように説くでしょう。そして見放すのではなく見捨てると思うのです。

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◯ 認知症

DSM-5は認知症を「神経認知障害群」NCD neurocognitive disordersカテゴリーに定義付けました。NCDはmajor NCD(従来型)とMCI Mild Cognitive Impairment(軽度)に峻別されます。厚生労働省の資料にDSM-5の診断基準が引用されています。

厚生労働省「みんなのメンタルヘルス・認知症」

高次脳機能障害と同様に、一過性の意識混濁状態で、薬物や疼痛、ストレスなどが原因のせん妄と認知症は区別される必要性があります。

認知症は大きく分けて3種類があり、アルツハイマーAlzheimer型認知症(全体の50パーセント)、レビーLevy小体型認知症(10〜20パーセント)、脳血管型認知症(15パーセント)、ピック病(数パーセント程度)に分かれます。実際には認知症には70種類程度がありますが主な認知症は上記4種類です。

認知症カットオフ値はHDS-R20点未満ということは裁判所成年後見人制度のurlから以前引用しましたがMMSE-JだとMCIが27点、認知症は23点がカットオフ値となっています。

1.Alzheimer型認知症

アルツハイマー型認知症は男性よりも女性に多く見られます。症状としては記憶を司る海馬がダメージを受けるため、短期記憶が障害され、さっき起こった出来事を忘れてしまいます。

見当識にも障害が見受けられ、何月何日か、今の季節はいつなのかが分からなくなります。外出すると道に迷う、また実行機能障害として、今までできていた料理ができなくなることがあるのです。こういった認知機能障害から二次障害が起こり、物取られ妄想に発展する事もあります。不安、抑うつ症状が前景に出てくる事が多いです。

Alzheimerが中程度に進行するとさらに障害程度が進み、失行で着衣の着脱ができない、電話がかけられない。テレビの付け方がわからない。失禁してしまうなどの行為で、かなり自尊心が傷つけられます。徘徊を伴うこともあります。後期になると言語能力が失われて意思疎通はかなり困難になりますし、栄養を自力でとることも難しくなり、排泄はほぼ自力ではできません。

2.Alzheimerの治療

初期〜中期であればDonepezil商品名アリセプト、Rivastigmine商品名イクセロンパッチ、リバスタッチパッチ、Galantamine商品名レミニール、進行が進んだ場合にはMemantine 商品名メマリー(PTSDへの治験も行われています。)が薬物療法として使われます。

しかしどの薬物療法もAlzheimerの進行を遅らせることはできても根本的な治療薬ではなく、徐々に進行する疾患です。

2.Levy小体型認知症(DLB:Dementia with Lewy Bodies)

パーキソニズムの運動緩慢さ、歩行の障害を伴います。記憶障害、遂行機能障害の他、この認知症の特徴として幻視、錯視が起こり、合併症として妄想が発生することがあります。睡眠時異常行動も生起します。記憶障害の程度はAlzheimerより軽いです。

投薬治療に反応しにくく、むしろ少量でも精神薬で悪化することがあることから、環境を急に変えず、作業療法士や理学療法士が心理・運動機能面でのサポートを行うこと、明るい部屋として機能低下を防ぐことが推奨されています。

3.脳血管型認知症

脳梗塞で脳の血管が詰まるとその先の脳の各部分が挫滅します。脳の部分によってそれぞれ損なわれる機能が異なり、左後頭葉が挫滅すると右半側空間無視、右後頭葉が挫滅するとその逆になります。そうすると片側の認知ができず、歩行をしていても転倒の可能性があり、食事も半分認識している側だけ食べてあとは残してしまうこともあります。

前頭葉、頭頂葉に梗塞部が起こると短期記憶が阻害され、易怒的になり感情障害を起こし、何度も同じことを聞きます。

脳梗塞の再発予防のために血栓を作りにくくするWarfarinワーファリンやAspirinバイアスピリンが使われます。梗塞が起こりにくくなりますが、反面出血した時に止血しにくくなるという点が要注意です。

脳梗塞は血栓が詰まる病気なので心筋梗塞も起こりやすくなります。また、どの認知症でも同じですが、高齢者には糖尿など基礎疾患がある場合も多く、生活の質の改善のためにはベースライン疾患の治療が大切になります。

4.ピック病

ピック病は比較的若年者、早ければ40代でも起こる疾患です。前頭葉及び側頭葉前方に萎縮が見られます。特徴は情緒の不安定さ、さっきまで笑っていたかと思うと急に泣き出したりします。また、人格障害が見受けられるようになり、平常の精神状態からいきなり怒りだすことがあり、他の認知症の周辺症状でも起こりますが、ピック病だとさらにその傾向が強くなるようです。

ピック病では万引きで捕まるなど道徳性への影響もあります。常同行為を繰り返します。

5.診断

診断は脳の萎縮部分を確認するためCT、MRI、またSPECT (Single Photon Emission Computed Tomography、放射線同位元素を注射しての脳画像診断)でドーパン量の流れを見て異常を測定(Levy小体型認知症にも使われます。)PET(陽電子放射断層撮影:Positron Emission Tomography、脳血管障害の検査にも使われます。)で脳血流を調べます。  

Alzheimerは前述のとおり進行を遅らせる薬はありますがピック病にはありません。

認知症の周辺症状BPSD Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(認知症の行動と心理的症状=周辺症状)は主として知覚、感情障害で幻覚妄想、焦燥感、攻撃性、怒り出して暴力を振るう、抑うつ状態、睡眠障害、徘徊などです。

6.心理検査の例

・MAS不安尺度
・MEDE多面的初期認知症判定検査
・AQ日本語版
・日本語版LSAS-J
・EAT-26
・M-CHAT
・長谷川式知能評価スケール(HDS-R)
・MMSE

6.治療

根本的薬物治療はないのですが、精神療法としては「回想法」といって、昔話をするなど患者さんが好きな話をする、そして環境を整えることが奨励されています。患者さんが言うことを否定しない「バリテーション療法」、今日の日付けや季節を認識してもらうリアリティー・オリエンテーション(現実見当識訓練)もあります。

※ 写真はTwitterフォロワー𝚜 𝚘 𝚛 𝚊 ꕥ
さんのものを使わせていただきました。この写真の空のように全ての認知症の患者さん、ご家族、支援する方々の心に平穏が訪れますように。

※ アナウンス

従来の「公認心理師試験」カテゴリを
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公認心理師試験制度 に分割しました。


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