◯ 依存症・公認心理師事例問題対策

事例問題対策は知識ではなくてセンスが問われることがままあります。

依存症、嗜癖は何もかも、仕事や家庭も打ち壊す恐ろしい病です。

大きく分けて物質依存、行動嗜癖、関係嗜癖があります。

1.物質依存

⑴ アルコール依存症

まず物質依存ですが、ま、よくなったから外出もいいでしょ、ということで開放病棟に入院しているアルコール依存症の男性が外出して紙パック入りの牛乳を買ってきた。

あ、牛乳かあと思って見ていて冷蔵庫から取り出しストローで飲んでいたのは日本酒だった、こんな話は枚挙にいとまがないです。

アルコール依存はきわめて遺伝率が高い疾患です。二日酔いになるアセルアルデヒト酵素を分解する力が強いのです。

統語失調症や双極性障害よりも遺伝率が高く、0.50半分の人が依存するという研究もあります。

なお、血液検査をすると肝機能値GTP、GOT、γ-GTPが異様に高い、男性50以下、女性32以下は 正常値ですが、これγ-GTP（γグルタミルトランスペプチダーゼ）は、100を超えたら病院に行く必要があります。尿酸値UAの値も悪くなります。大量の水分欠乏症になるからです。

一番の治療法は断酒しかありません。

γ-GTPが1000超えても飲み続ける人がいます。これを放置して飲み続けるといくら再生力が強い肝臓でも肝硬変から肝臓がんになり死に至ります。

食道に静脈瘤が出来てそれでも飲み続けて大量吐血して亡くなる方もいます。

そうなるとこれは生き方死に方を自分で選んでいるその人の死生観なのかもしれません。

DM（糖尿）の人が断酒できないと致死的です。

新久里浜式アルコール症スクリーニングテストKASTが厚生労働省で紹介されています。目を通しておきましょう。　
https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/dictionary/alcohol/ya-026.html

数値が正常でも酔って家族や会社で暴力を加えてぶん殴ったらそれは立派なアルコール依存症です。

⑵ 薬物依存

なかなか手強い依存症です。

田代まさしことマーシーは何度も逮捕されて自助団体DARCに入りましたがその後また逮捕されました。

2.行動嗜癖

⑴ 買い物依存

「買い物依存症の彼女をどうやって見抜くか」最近僕は記事にしました。

http://hinata.website/archives/23282506.html

「浪費ばかりしていて。」と当人を責めてもあまり解決にならないどころか逆効果です。

「奥さんの買い物・浮気依存を止めるにはスマホを水没させてください」「クレジットカードをハサミで切っても何の解決にもなりません。

スマホがなくてもクレジットカード番号はメモしておけば済むことですし、再発行もできます。

物質依存と同じであらゆる手段を使って試みることができるのです。

⑵ ゲーム依存

ICD-11（疾病及び関連保健問題の国際統計分類）初めてゲーム依存が疾患として認められました。

ゲーム依存は深刻で、課金しないと面白味は出ないようになっています。勝負に他のゲーマーよりもより優位性を保とうとすれば課金を多くすればするほど有利になります。

アクションゲームだろうが育成系だろうが同じです。

最初は「微課金ぐらいいか」と思って次第にエスカレートして10日で200万円使う、こういう患者さんを見てきた人は多いでしょう。

⑶ ギャンブル依存

ギャンブルは正社員や公務員の若い子でも数百万円を借りることが可能なので悲惨です。

いくらギャンブル等依存症対策基本法が成立したといっても依存症患者は増えるでしょう。

⑷ 犯罪

ア　小児性愛（ペドフィリア）

小児性愛は行き着くところは宮崎勤（死刑執行）が行ったように発覚を恐れて子どもの命を次々と奪い続けるところまで行き着きます。

命を奪わなくても1人の性犯罪者の平均犠牲者の数は約300人、受刑者によると「その数は少な過ぎると思う」とのことでした。

嗜癖については多くがDSM-5 （精神障害の診断・統計マニュアル第5版）では疾患として扱われています。

（6カ月以上という期間、13歳以下の子どもと関係を持ちたがる、実行したこととがある、ペドフィリアは16歳以上で、相手の子どもとは5歳の年齢差がある。）

※ ただし青年期後期の人がが12歳〜13歳の子どもと性的関係を持っている場合は含めない

となっています。

果たして何人の犠牲者が出ているのか？実態はわかりません。

イ　クレプトマニア（窃盗癖）

受験生の方は必須学習です。少なくともDSM-5の定義は覚えましょう。

クレプトマニアの人が摂食障害と併発している場合もあります。食べては吐く、排泄型過食、非排泄型過食は膨大な量の食物を必要とします。経済的に過食を成り立たせることは非常に困難です。

純粋なクレプトマニアの人はクレプトマニアであることに非常な快楽を覚えます。男女ともにです。空き巣や万引きが成功した時には性的エクスタシー、絶頂感よりもはるかに激しい快楽を覚えます。

女の子で頭から靴下に至るまで「どうやって盗んだのだろうか？」と思わせるようなコートまでも万引きして、総額1000万円以上の万引きをしていたことが判明する。居室を捜索したら盗品の数々が出てくるという例は珍しくありません。

3.対人依存嗜癖

⑴ 共依存

これは多くの心理職の方々、福祉職の方々が介入したケースがあるでしょう。

共依存者はアルコール依存症やギャンブル依存のパートナーにに酒を買って来たり、際限なくお金を渡し、サハラ砂漠にホースで水やりをしています。

ゲーム依存症の妻、買い物依存の妻に自分のクレジットカードを渡す夫がいます。

「あの人は酒を飲んで私を殴らなければとても優しくていい人なんだけど」

というのは十分に悪い人です。

こういう妻を周囲の福祉関係者が必死で別れさせても（ついでにDV防止法やストーカー防止法も受験生の方々は見ておくといいと思います。）また同じような男を見つけて結婚します。

「私がいなくちゃこの人はダメ」という生き方が共依存を生み出します。

夫は許しを乞うて泣きながら謝り妻を抱きしめて心まで抱きしめて離さないのです。

⑵ コントロール依存

これはなかなか厄介です。僕ら心理職や医療関係者には多い病です。相手をコントロールすることによって快楽を得る、クライエントさんをコントロールしなければというメサイアコンプレックス（救済者願望にとらわれています。

⭐︎ ⭐︎ ⭐︎治療・処遇法⭐︎⭐︎⭐︎

1.自助グループ

ひとつには自助グループがあります。

アルコホーリクス・アノニマス（AA）や断酒会DARCは全国各地にあります。

断酒や薬物依存ができない人もこのグループに参加できますが、自助グループの良い点と悪い点があります。

一番いい治療者は公臨療法士や福祉司ではなく、やめられた人が暖かく見守りながら励ましていくことです。

時としてやめられた人がまだやめられない人を説教する場合があります。これは一番まずい事態です。

2.薬物治療

アルコールに関してはシアナマイドやノックビントいう抗酒剤があります。

デイケアや入院施設で看護師が患者さんが飲むのを見ているのですが、飲んだふりをして後でペッと吐き出すという器用な人もいれは顔を真っ赤にしながら飲む人もいます。

3.行動嗜癖への治療

根本的治療薬がないだけに厄介です。
これも自助グループが助けになります。

ただ、社会防衛的な観点から犯罪依存症者を施設入所させても入所させている間だけ犯罪をしないと言われています。また、捕まったので今度はもっとうまく犯罪行為をしようという思考回路を持つ嗜癖者がいます。

4.カウンセリング

心理職の出番がやっと来ました。

止める気がない人には動機付け面接MIが有効と言われています。

共感することも傾聴も大事です。人間のクズと言われて自分でもそうだと思い込んでいる患者さんが初めて自分の苦しみを受け入れてくれるわけです。

止めている間の時間を徹底して褒めましょう。

依存行動をしている人でも「もっともっと最悪の事態も考えられたけどここでとどまっている」ことを賞賛します。

悪化していればそれでもカウンセリングに来られたことを賞賛します。

なんとかカウンセリングに来られた人の治療法はなんでもいいのです。

この苦しんでいる人々を大切にすることが一番の治療なのです。

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◯ ギャンブル依存に期待されるメンタライジング・動機付け面接と公認心理師のかかわり

・から美の独白

1.今日は朝10時の開店と同時にダッシュで出玉の出る台を確保できた。ラッキーな日だった。

おかげで夜10時までやって15万出せた。

新台のキャラも役物も演出も音楽もすごく私は大好き。

これなら明日も勝てる。明日もまた来ないと。

途中ピンチだったけど常連仲間のアキラにタバコ一箱もらって運が変わった。

2.開店と同時にダッシュで新台に向かったらコケそうになってジジイに新台を取られて今日は散々だった。

いくらつぎ込んでも確変来ない、千円札が魔法のようにマシンにどんどん吸い込まれていった。

今日はマイナス20万。明日会社に出勤しないとクビだと社長から電話がかかってきた。

あいつはいつも私のジャマをする。

もう1日あれば今日の負けを取り返せる。

そうしたら毎日勝っていけばこれまでの負けが取り返せる。

3.今日はたまっていた営業事務の計算をやった。

あんな仕事1カ月に1日だけ帳尻合わせればいいんだから毎日出勤する必要ない仕事なのに会社はムダばかり多い。

昨日のことを考えていて、新機種に途中で移っておけば勝てたということに気づいたらすごく悔しくなった。

手が震えていてタバコの煙を肺に思い切り吸い込んだら「社内禁煙なのに何やってるんですか？」と新入社員のひね美に言われた。

あわてて飲みかけのコーヒーにタバコを突っ込んで消した。

まだタバコ一口目なのに。

ひね美まだ入社して半年もしないのにイキがってる。

先輩を立てない。

最低。

昼休みユウヤから電話かかってきた。

毎日ものすごい数の金融会社からの不在配達票来るけどどうなってるんだと怒ってた。

ユウヤはバカじゃないかと思う。

これからショウタにいろいろ金かかるのにどうするんだと言われた。

いくら借りてるんだと言われたけどわかるわけねえじゃん、あんまり人追い詰めんじゃねえよ。

じゃ、給料前借りしてよと言ったらわかったとは言ってた。

勝てる日が続いたら借金なんかすぐ返せてそれどころかかなりプラスになって浮く。

3.ユウヤから50万円渡されて、会社から前借りしたからこれでなんとかしろと言われた。

足りないけど2日あればかなり勝てる。

4.今日は気分転換にスロやってる最中に社長から電話かかってきた。

すいません。カゼで、と言ったら、周りの音うるさいね、と言われたからすぐ切った。

見に覚えのない電番からどんどん電話かかってきて、こっちは台に向かって真剣勝負なのに、邪魔。

こういう電話がなければもっと勝てる。

店出てからすぐ着拒してる。

5.社長から昨日の夕方電話かかってきてこれ以上休んだら雇えないとか脅しに入ったから仕方なく仕事に行った。

相変わらず手が震える。

タバコを3箱吸って気持ちを落ち着ける。

そのあと孫を見せるからと約束してたから私の実家にショウタを連れて行った。

親と話す。

ユウヤの女遊びが激しくてうちは借金だらけの生活だから苦しいと泣きながらお父さんに話した。

前もって電話しておいたから100万もらえた。

町内会の体育祭準備費用80万円使い込んでたからマジヤバい。

お父さんの金で穴埋めすることにする。

6.仕方なく仕事に行った。

帰宅したらユウヤがもうお前とは別れてショウタを引き取ると言っていてワケがわからなかった。

育児も家事もやってないって言われて腹立つ。

そりゃそうだけど大金がかかってる。

ユウヤが俺名義で作ったカードはお前にはもう使わせないと勝手なことを言う。

ひどい。

ユウヤが会社のカウンセラーに勝手に相談してた。

精神科行けとかキチ◯イ扱いされて超ムカつく。

ユウヤは何でも自分一人で決める。

私の自由意志はない。

ユウヤから人間のクズと罵られた。

そんなこと私も自分でわかってる。

何で人の弱みをえぐるのか、コイツは愛情がない。

（3カ月後）

7.ユウヤから無理やり脅されて病院に連れていかれた。

ハァ？私頭おかしくないんですけど。

おじいちゃんの院長が、「から美さん、実はとっても辛かったんでしょう」

と言われて超マジ泣きした。

涙が止まらずに30分ぐらい泣いてそれでも聞いてくれた。

そのあと心理の白衣を着た先生のところに行った。

院長先生が言った「依存症」その治療は一生続けて行かなくちゃいけない。

かなり辛いけどそれでもから美さんがここに来られたことは大きな意味があるんですよと言われた。

せっかくですから一緒に頑張ってやっていきませんか？

と言われてまたマジ泣き。

この日だけで一生分涙流しまくった。

心理の先生から「明日やめていられる自信ありますか？」

と聞かれてありませんって答えたら正直でいいですね、から美さん無理は禁物ですよって言われてまた泣いた。

帰宅してユウヤから今の借金額を示された。

クレジット協会やらあちこちで調べたらしい。

ぼーっと聞きながらユウヤは私を愛しているのかもしれないと思った。

私名義の借金が500万、ユウヤ名義が120万円、そっかあと思った。

ユウヤもわかってないけど利子を払わないで済むとかなんとか調停とか自己破産とかあるらしい。

自己破産ってブラックじゃん？

何でまた私を追い詰めるの？

とユウヤに言ったら怒鳴り合いの大ゲンカになった。

くたびれ果てて寝た。

8.ユウヤが私を信用してるわけじゃないから、そこはけっこうムカつく。

でも院長は神様みたいだし心理の先生は励ましてくれる。

うちは田舎だからギャンブルだけじゃなくていろんな依存の人が来るんですよ、と心理の先生に言われながら自助ミーティングに出てる。

酒飲み過ぎて仕事も家庭も失ったおじいちゃんの話を聞いて私もそうなる寸前だったんだなあと思う。

いろんな人が来ていてゲーム課金すごかったと若い男の子から言われて、見返りないのに1日30万円もゲーム課金するのおかしくねっ？て思ったけど私も同じ。

明日はガマンできますか？自信ありますか？って心理の先生に言われてわかりませんって答えるとそうですね、そのとおりですね、今週はよくがんばりましたねって言われた。

でも心理の先生が言うことはイチイチ正しくてもひどいって言ったらそれは当然そう思いますよね、から美さん正しいですよって言われた。

わかってもらえた。

ホッとしてその日は疲れて帰って寝る。

私の心の中では荒れ狂う波が今でも収まらない。

でもいつか陸のある地面にたどり着きたい。

※ 依存症治療にはメンタライジング概念が有効です。

例えばから美さんがただ依存症でいくらでもお金を使っている状態を自分で問題視していないならば、それは誰にもメンタライジングされていない状態です。

ユウヤから罵倒されているだけでもそれはメンタライジングされていません。

依存症治療病院の医師や心理から支えてもらい、家庭でもユウヤから治療のために励まされ、そして自分の自己肯定感を強めることができたとき、初めてから美さんは自分をメンタライジングすることができるようになるのです。

ここで心理職に期待されるのはメンタライジングの中でも「治療者やチームとの建設的な契約の形成などを含む、関係性の構築を考慮に入れていること」

「メンタライザーションと境界パーソナリティ障害」A・ベイトマン／P・フォナギー著 岩崎学術出版社

から引用

「患者もセラピストも、メンタライジングのプロセスに関与するのであり、メンタライジングする両者の能力は両者の情動処理能力（つまり、感じながら考えること、および考えながら感じること）に依存しているのです。」

「愛着関係とメンタライジングによるトラウマ治療」素朴で古い療法のすすめ J・G・アレン 北大路書房

から引用

メンタライジング理論は精神分析から派生しています。

また、依存は虐待とも深い結びつきがあると多くの研究が指摘していますので、トラウマへの癒しが依存のカギになります。

そして依存治療が自分を依存症と自覚を持つ以前の段階で有効なのは動機付け面接motivational interviewing, MIです。

変わりたい願望Desire

能力Ability

理由Reason

必要性Need

結果Commitment

のDARNーC

のチェンジトークをクライエントさん自身の口から引き出せるか。

この場合から美さんが泣き出して辛さを認めたことからチェンジトークは始まりました。

依存症では相手を責めるような発言は治療的ではありません。

だから（Open and Question）

開かれた質問で相手から何が起きているのか聞き、是認（Affirm）し、聞き返し（Refrective Listening）し、要約する（Summerize）

のOARSがキモになります。

「動機付け面接 〈第3版〉上」ウィリアム・ミラー他2人 星和書店

依存は根深く、「やめられていますか？」「ええ、今日は、でも明日はわかりません」の連続の毎日を生きるクライエントさんはとても辛い思いを毎日しているます。

メンタライジングをカウンセラーが行い、自己理解や自覚を勧めて共感していくことが治療につながるのです。

ブループリントにも掲載されているメンタライゼーション、メンタライジング、動機付け面接は公認心理師試験でも出そうだなと思っています。

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