ひなたあきらのおけまる公認心理師たん

新制度公認心理師の検証をしばらく続け、この制度がよりよいものになるための問題提起を行いつつ、カウンセリングの在り方について考え、最新の情報提供を行っていきます。ほか心理学全般についての考察も進めていきます ブログ運営者:ひなたあきら メールアドレスhimata0630★gmail.com(★を@に変えてください。)

タグ:サイコロジカルファーストエイド

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◯ COVID-19について公認心理師・臨床心理士が知っておくべきこと・私見(2020.4.6)

本記事はCOVID-19新型コロナウイルスについて書かれたものです。この情報によって精神的ダメージを受けそうだと思った方はそのままページを閉じることをお勧めします。

※ タイトルにかかわらず、「全ての対人援助者に対して」とした方が良かったかもしれませんね。

1.承前

憶測、数字による推測や恐怖が先走るとパニックの元にしかなりませんので今日現在については語りません。COVID-19については厚生労働省専門家会議の分析結果は今日現在の数値とは違うと思う方もいるでしょうけれども、今日や昨日の数字を元に予測や分析を行うのは専門家の仕事です。

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00093.html

2.情報洪水とその取捨選択

さて、手元にAERA2020.3.30日号があります。3月10日から16日までにつぶやかれたCOVID-19関連、日本のツイート数2000万、アメリカでは4900万、イタリアは120万です。日本ではどこよりもSNSがいち早く生の、そして現場の情報を掴み取って流しているような気がします。ただし、その中には信頼性が薄い誤情報もあり、恐怖を煽るだけの情報もあります。

多摩のクリニック院長が変異株ができると再感染者はかなり死亡率が高まるだろうという、根拠がないものもそうです。

僕が以前から参照にしているのはトラウマティックストレス研究センターCSTS(Center for the Study of Traumatic Stress)の資料は日本語版だけでもしっかりした翻訳で、かなり参考になるので再掲しておきます。

https://istss.org/public-resources/covid-19-resources

不確かな情報が多すぎる世界では人々は容易にパニックを起こすようにもうすでになっています。

3.社会的差別(スティグマ)

⑴ 患者及びその家族への差別

患者さんが重症で入院した、濃厚接
触があっても期間が徒過すれば平気なはずなのですがそれでも差別されます。そして軽症患者さんを家庭内で隔離さておくには接触を少なくすることが推奨されていますが、明確なガイドラインはありません。隔離場所が不足することは間違いないと思われる患者さんやその家族はは治っても「元患者」はウイルスをまだ持っていると思われかねません。遺族もまた同様の扱いを受けかねません。

⑵ 医療従事者への差別

COVID-19を扱っている病院の医療従事者が商店や学校の保護者から差別される、来ないでくれと言われたという話もあります。リスクは通常人に比べれば確かに高いかもしれませんが、今心身共に疲れ果てた医療従事者へのさらなる攻撃は医療崩壊を招くだけです。医療従事者を差別対象としたあなたは感染したらどうするのか?あなたを決して差別しない、その人たちが働いている病院に行ってください。

⑶ マイノリティへの差別

外国人差別があることは以前書きましたが、国家が経済的援助をしないと明言した風営法管轄店、女性は幼子を抱えて途方に暮れている社会的弱者が多いです。心理職は彼女たちが今まで被虐待の経験者が相当に多いことを知っています。生活保護受給者に対する差別的発言も多くなっています。

⑷ 教員への差別

これは差別というよりも怒りかもしれません。保護者は子どもを登校させたくない、でも登校しない児童生徒は評価点が悪くなるから登校せざるを得ない。厚生労働省の専門家会議は閉校も検討すべきという見解を述べています。文部科学省と足並みが揃っていません。もし子どもを出席させたがために子どもが感染したならばまず怒りは現場の教員に向かうのです。

4.マスコミは常に煽情的であるということ。

多くの文献やガイドラインが、こういった事態に際して情報に晒され過ぎないように警告しています。僕の場合であれば、客観的な全体数と厚生労働省専門家会議しか信じていません。

5.見えない恐怖が不安を増幅させる

これが自然災害ならば崩れた山を見て近づかないようにしようとすることもできるわけですが、どこに危機が潜んでいるのかわからないわけです。支援者は心理的初期介入、サイコロジカルファーストエイドがD-PAT(D-PAT: 災害派遣精神医療チームがDisaster Psychiatric Assistance Team)入ってたとしても支援の内容が可視化されにくく、助かったという実感も湧きにくいわけです。そうすると回復過程のハネムーン期、この世は支援を受けて協力してよくなるだろうというプロセスすら経験できないわけです。つまり不安は先に進まないで不安なままです。

6.公衆衛生的拘束

外出禁止が長引けば長引くほど「コロナ飽き」が起きてクラスター間の推奨されない移動は多くなります。組織によっては厳しく移動を禁じていますが、そのために自分がいた場所を隠し、どこにいたのかわからない、感染経路不明者が増えて感染の起源がわからなくなります。要するに対策が取らなくなります。自粛は必須ですが厳罰をもって臨むと公衆衛生的には悪影響をもたらします。もうこのCOVID-19「騒動」に飽きて自由きままに動きたいという欲求不満が爆発寸前なのはわかっています。しかしウイルスは人々の心理状態など構ったことではありません。ウイルスは「飽きる」ことなどないのです。引き続き外出抑制は続きます。それができなければ、あるいはできたとしてもいつロックダウンして都市閉鎖が起こってもおかしくない状況です。

7.遺族へのグリーフケア(悲嘆へのケア)の困難さ

感染症の持っている宿命は遺族にとって残酷です。死に立ち合うこともできなければ、大抵はご遺体を見ることもできずにそのまま火葬されていきます。通常の緩和ケアの常識はできないわけです。

8.基礎疾患保有者、ハイリスク者への手当て

基礎疾患保有者はその軽重はあれ、不安から心身も弱ってしまう可能性があります。そして精神疾患患者さんは大きな不安がひとつ追加されたわけです。この人たちへのケアは心理職が必須としてやらなければならないでしょう。

9.医療従事者のメンタルケア

前述、自然災害ならば最大の支援者として扱われてきた医療従事者は差別される対象となっています。よく休んで睡眠と食事をとって、というストレスケアの常識はクラスター内で患者さんが増えている地域ではすでに医療崩壊という現場の声もあります。国境なき医師団ではオランダへと心理療法士を医療従事者へのメンタルケアに差し向けています。果たして医療従事者にはケアを受ける時間が保証されるのでしょうか?それよりも家族の顔が見たい、眠りたいという基本的な欲求は満たされるのでしょうか。

10.対策

⑴ SNS活用

誤情報は多いもののTwitterは今や政府や行政がその存在を無視できないほどの発言力があります。情報統制は絶対にあってはならないです。ただし、諸外国に比べると国家のSNS活用は日本は立ち遅れていると言われています。最新の信頼できるSNS活用をして欲しいものです。

⑵ 経済的損失への対応

COVID-19は長引くほど日本経済への打撃を強めます。それは3.11を凌駕するかもしれません。官民ともに大幅な給与や人員削減が容易に想像されます。初期ら早めの手当てがなされること、その可視化がされることが不安を低減して結局は早期経済救済にもなると思います。これまでのように「請求したら出してやってもいいけど、知らない人には教えてやらない」という行政の態度は大転換を迫られているのです。

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◯ パンデミック宣言WHO・COVID-19新型コロナ最新情報2020.3.13・パニック回避の心理学

1.序

僕は一介の心理職ですが日々新型コロナウィルスCOVID-19条情報を更新することにしています。というのも正に人心とその行動に関連している最大限の関心事はCOVID-19だからです。

これについては多くの人々をパニックにわざと陥れるのではないかという誇張した情報発信をする人たちがいます。アメリカの感染症研究家がアメリカ国内で9600万人が感染、48万人が死亡というシナリオが予想されるというコメントをしていてそれを翻訳してすかさずネットのニュースに流します。

多摩にあるクリニック院長が新型コロナウイルスは変異する、そして一度感染して治った人が変異ウイルスに再感染した場合には死亡率が高くなるという発言をYouTubeで流していました。
これだけの短期間でウイルスに変異株ができるわけがなく、また、ウイルス感染は通常一度感染した人は変異株にかかりにくくなるという常識からも外れています。

実際2009年に流行した新型インフルエンザでもその当時40代ぐらいで子どものころにインフルエンザに罹患したことがある人は、新型インフルエンザのいとこ株ぐらいの感染力だったので感染しにくかったのです。

2.パンデミック宣言

最新の情報では2020.3.11WHO事務局長はパンデミックと宣言しました。(日本経済新聞)

ただし、朝日新聞digitalでは「パンデミックの脅威、現実に」 WHO事務局長が会見という記事を3月10日付けで出していますが、まだパンデミックではないと事務局長が述べていて、さらに「歴史上、管理することができる最初のパンデミックになる」、状況に応じてその感染力を抑制することができるという内容のコメントをしていますし、その基本方針は変わっていません。

要するにパンデミックであろうとなかろうと対策は一緒ということです。この記事では、中韓で感染者数が減り、回復者が増えている、インフルエンザよりも感染力は弱い、など「タイトルと内容が違うんじゃないの?」と思っていました。情勢は日々刻々変わります。何も暗澹たる気持ちに自らなる必要はないのです。

パニック商法は確かに炎上商法と同じで多くの人々の目に触れ、広告収入は上がるかもしれませんが目に触れた広告とパンデミック情報が交錯して、いずれスリーパー効果(印象が薄くてもあとからだんだん思い出す)となった場合には悪印象と結びつくだけではないの?と思ってしまいます。

3.日本の優れた水際作戦

こういう時にあてになるのはやり行政の情報です。厚生労働省が2020.3.9に発表した新型コロナウイルス感染症対策専門家会議「新型コロナウイルス感染症対策の見解」は、危機的な情報も載せていれば、冷静に情勢分析をしていて、予断を許すわけではないが、感染症対策はしっかりやらなければならないという、大変客観的な記述がなされています。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00093.html

国際的に見れば日本は確かに政府の初動は遅れたかもしれませんがウイルス封じ込めや治療は高い評価」を受けています。この「見解」によれば、感染者小集団のクラスターを伝播させない、早期診断と重症者治療医療体制の確立、市民行動の変容の3本柱を戦略としています。

感染者は増加している、これは感染症である以上どこの国でも同じ現象は起こっています。しかし二次感染による新感染者数を計算した実効再生産数(感染力を示す数値)は1平均値です。実効再生産数は感染症学では少し難しい概念なのですが、他の感染症に比べると格段に低い数値で、今後治療や封じ込めが進んで数値1未満になればかなりの確率でこの流行を抑えることができるでしょう。

日本の死亡者数は少ないという指摘もされています。北海道では対人接触を低くする試みをしています。

専門家会議では「今回、国内での流行をいったん抑制できたとしても、しばらくは、いつ再流行してもおかしくない状況が続くと見込まれます。また、世界的な流行が進展していることから、国外から感染が持ち込まれる事例も、今後、繰り返されるものと予想されます。

と危険情報もきちんと書いてあるのですが、日本は一定の水準で現在爆発的な感染は広がっておらず、持ちこたえている状態と評価しています。これは外国からの日本の対策の評価が高いことと一致しています。

北海道隔離施策は3月19日にその結果を公表予定です。実は科学的根拠はないそうですが、密閉空間、多くの人の密集、人と近距離で接しないという方針が出されています。

厚生労働省によればこれまで退院した人の数は427人(クルーズ船含む)です。

それでも人は不安ですので、より悪い情報に飛びつきます。その悪循環スパイラルは買い付け、そしてパニックに陥ってしまいます。

4.心理的支援情報

ここでひとついい情報もあります。確かに遅まきではありますが、日本心理臨床学会ではかなり詳細な新型コロナCOVID-19に対する情報提供やリンク集を掲載しています。
https://www.ajcp.info/heart311/
教員、子ども、保護者向け情報、サイコロジカルファーストエイド、

※ 本記事の内容をそのまま子どもに伝えるのは差し控える方がいいのではないかと思います。

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◯ コロナウイルス流行に期待される公認心理師・臨床心理士の役割

結論:心理職ができることは数多くある。ただし派遣要員は公認心理師に限られる可能性が高い。

1.危機への対応

総合病院でも小さな診療所でも病床があればコロナウイルス患者の受け入れが始まっています。ちなみにはみなさんの不安を煽る意図的でこの記事を書いているのではありません。

こういった危機場面というのはまさにサイコロジカルファーストエイド、Psychological First Aid ; PFAで心理職の活躍が期待されるのではないかと思われるからです。

過去感染症についてはHIV研究でも多くの臨床心理研究者が成果を上げています。例えば新潟大学医歯学部病院は関東甲信越のHIV対策最先端拠点病院です。こういった拠点病院は全国にあります。

感染症と臨床心理学については先達の方々が多くの研究結果を著していて、その成果に学ぶことも多いでしょう。こういった場合に精神保健介入を迅速に行うのがDPAT
災害派遣精神医療チーム

(Disaster Psychiatric Assistance Team ; DPAT)

で、そのホームページにはすでにコロナウイルスへの対応がアップされています。新型コロナウイルスへの医療的介入における臨時の診療報酬が請求できることほか、自治体担当者向けの情報提供を行っていて、対応は迅速です。

さて、DPAT先遣派遣隊のチームは精神科医、看護師、事務スタッフの3者で構成されています。臨床心理技術者として過去臨床心理士がチームに参加したこともありますが、ごく少数のケースでした。

臨床心理士よりは精神保健福祉士の方がこういった場合には役立ちます。先遣派遣隊の一員としてケースワーク的な調整業務ができるからです。臨床心理技術者が派遣される場合には国家資格保持の公認心理師が優先されるのは信頼性担保になるでしょう。

さてそれではこうした感染症が起きた場合、心理職としてはどのように対応したらいいでしょうか?

2.事務スタッフとしての役割

インフルエンザ、ノロウイルスなど大量発生した場合には施設で働く心理職は帰宅できない場合があります。緊急の患者さんを除いてはカウンセリングを停止、保健所だけでなく発生源となった学校や企業体、そして企業内部や福祉で働く心理職は多忙です。

医療、他組織内で起こった食中毒の場合には警察から過失の可能性はないか、院内でも他組織でも対応します。

また、保健所への連絡調整、保健所担当者は検体を集め、分析、原因します。その結果をさらに分析します。

時事刻々と患者数は増え、スタッフは泊まり込み関係機関連絡、報道対応もしなければならないこともあります。

クロノロジーという経過記録をきちんと残して書いておく役割、感染症患者数の集計、一人一人の所在確認。ベースラインの糖尿等の基礎疾患があればその患者さんをピックアップしておきます。

後から訂正できるので、まず第一報を流します。本来ならその心理職が所属している上長の役目です。情報がないことが最も不安を煽ります。今回のコロナウイルスも情報不足が混乱の元になっています。

公認心理師試験なら、情報を公開するよう、アドバイスする、が正解ですが自らその役割を取ることもあります。

3.知っている情報を伝え、つなげる。

多くの人々が今回、日本人患者も大量発生したことで怯えています。人々が多く集まる場所でさまざまなイベントが中止されました。この疾患の恐怖がクローズアップされています。

コロナは死亡率2パーセントです。鳥インフルエンザ63パーセント、エボラ出血熱50パーセント、SARS(重症急性呼吸器症候群)9パーセントに比べると低い数値です。SARSは治療法確立の前に収束しました。

朝日新聞デジタルによると感染者は国内で2月18日現在615人です。37.5℃以上の熱が4日間続く、息苦しい、だるい症状が続くなどの場合には受診が勧められています。そのための相談ダイヤルは厚生労働省や地域の各保健所にも設けられています。

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/covid19-kikokusyasessyokusya.html

心理職は患者さんが不安がっていたら感染予防に関する情報は伝えてもいいでしょう。不正確な知識を伝達するわけにはいきません。

4.感染対策を自らも取り、患者さんを安心させる。

心理師も患者さんの被服や皮膚に触れる場合は考えられるわけです。傷がなくてもお互いに不安を覚えるので、アルコールでの手指消毒は徹底しましょう。またそれも伝えます。

医療機関における予防としてマスクは必須です。従前、マスクをしての心理面接は表情がわからない。

また患者さんに対して拒否的に取られかねないと消極的な心理職もいました。マスクをせずに面接時、くしゃみや咳をしたら患者さんはどう感じるか医療関係者としては考えるべきです。

医療機関における清潔さの概念は通常より慎重な注意が必要です。医師、看護師は時計、指輪を外しています。長い髪の女性は束ねることも大切です。

そして心理職も十分に休息と栄養を摂り、明るく振る舞い患者さんの安心感につなげたいものです。

5.スティグマ(社会的烙印、偏見)への対応

今回の事態で箱根の旅館が「中国人お断り」の看板を出して大顰蹙を買ったという事案がありました。心理職はダイバーシティの概念から、常にマイノリティの味方であるべきです。

マイノリティの人たちのアボドカシー(権利擁護のための運動)に影響することも十分に考えられます。心理的な支援だけでなく、あらゆる意味でクライエントさんを支援することが大切だと思います。

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◯ サイコロジカルファーストエイド
Pshycological First Aid

ツイッターの某心理職のツイート

「サイコロジカルファーストエイド、私の心がクライシス」

http://www.j-hits.org/psychological/pdf/pfa_text.pdf#zoom=100

サイコロジカルファーストエイド
実施の手引き 第2版から

National Child Traumatic Stress Network

日本語版作成:兵庫県こころのケアセンター

本手引きによる定義: サイコロジカル・ファーストエイド(Psychological First Aid;PFA)は、災害やテロの直後に子ども、思春期の人、 大人、家族に対して行うことのできる効果の知られた 1 心理的支援の方法を、必要な部分だけ取り出して使えるように構成したものです。
(以上手引きから引用)

※ 3.11の未曾有の大災害をへてPFA教育、PFAの考え方は対人援助職の人々にも浸透してきましたが、PFAが困難な作業で、心理の専門家が現場に入ることが侵襲的になってしまう可能性もあります。

僕も某所でPFA教育を受けてきたのですが、その介入のタイミング、ターゲット、留意点は相当な困難を伴います。

まずPFAを行うタイミングについてです。

1.時期

報道等で大災害(戦乱かもしれません)。情報が正確に入って来ていないかもしれません。

ここでDPATのような公的機関の出動に合流していないのに自ら現地入りしてはいけません。

(DPATは精神医療ですが、それに先立って身体医療救援チームDMATがまず組織されます。)

災害派遣精神医療チーム
Disaster Psychiatric Assistance Team(DPAT)

は確かに臨床心理技術者を同行して災害現場に向かうことがあるのですが、ごく少人数の派遣ですし、

チームの陣容が
https://www.dpat.jp/images/dpat_documents/2.pdf

災害派遣精神医療チーム(DPAT)活動要領(厚生労働省策定)

にあるとおり、

「1.2 都道府県等 DPAT における各班の構成」


「 以下の職種を含めた数名(車での移動を考慮した機動性の確保できる人数を検討)で構成すること。

・精神科医師※
・看護師 ・業務調整員(ロジスティクス):連絡調整、運転等の後方支援全般を行う者

※先遣隊を構成する医師は精神保健指定医でなければならない。先遣隊以外の班を構成する医師は精神保健指定医であることが望ましい。

被災地のニーズに合わせて、児童精神科医、薬剤師、保健師、精神保健福祉士や臨床心理技術者等を含めて適宜構成すること。」

(引用終わり)

となっており、全ての被災地で臨床心理技術者は求められていません。

発災後、まずは医学的な救命措置、それから安全な救護所、食料資源確保、トイレの整備、紙おむつ、生理用品の準備など膨大な物的資源のニーズに現場は応えなければなりません。

少なくとも心理学的にきちんと倫理規定、要領のしっかりとした団体が支援を呼びかけるまで、心理職がボランティアでも現場入りをすると自らが救援を必要とする対象になりかねません。

3.11ではまず地元の保健師が人心の安定に大きく寄与しました。

地元のことをよく知り、顔を知っている人の心身両面にわたる援助をすることは机上の心理技術より心強いでしょう。

2.対象

被災のような特殊な状況では弱者、被災で弱者に追い込まれた人々が特に重点的な心理的援助の対象になります。

・子ども
・障害を持つ子ども
・発災で親を失い、事態を理解していない子ども
・老人
・障害のある老人
・身体障害者
・精神障害者
・傷害を負った人
・トラウマティックな風景に出くわした人
・家族、家屋を失った人
・マイノリティ
・何をしたらいいのかわからず困っている人
・アルコール、薬物依存者

(継時的概念から)

・ハネムーン期を過ぎて空虚感を味わっている人(この災害をこの国も自分も乗り越えられる、と援助者が多い時期には思っていたのが、援助者も少なくなり、撤退すると「この事態は良くなる」と思っていたのが、精神的に孤立感を感じるようになる)。

・救援活動を行う災害派遣チーム(警察、消防、海保などへの心理的支援も必要です。ただし彼らは自前で救援者のためのメンタルケアチームを同行していることが多いです)

ちなみにDPATの活動履歴はこれまで熊本震災、御嶽山噴火、東北水害など多岐にわたっています。

3.活動内容とその留意点

・被災した人に被災体験の詳細を微に入り細に入り聞きたださない→二次的トラウマを負わせることになる。

・生活上の不便(医療、食料は整っているか、「被災者が今一番困っていることは何か?」のニーズを聞き出す。

・心理至上主義に陥らない。
大切なのは心理支援よりもライフライン整備であることがほとんど。

・全ての人がトラウマティックな体験をしていると決めつけて話をしない。

(被災者の中でも義務感を持って他の被災者の援助をしている人もいれば、トラウマティックな体験をしてもダメージが僅少な人もいます。トラウマを負っているだろうと決め付けるのはスティグマを負わせることになります。)

・ストレス反応を全て「症状」「疾患」「病気」と呼ぶこともスティグマになります。

以下サイコロジカル・ファーストエイドの 8 つの活動内容(前掲 サイコロジカル・ファーストエイド実施の手引き第2版からの引用)

1. 被災者に近づき、活動を始める Contact and Engagement 目的:被災者の求めに応じる。あるいは、被災者に負担をかけない共感的な態度でこちらから手をさしのべる

2. 安全と安心感 Safety and Comfort 目的:当面の安全を確かなものにし、被災者が心身を休められるようにする

3. 安定化 Stabilization 目的:圧倒されている被災者の混乱を鎮め、見通しがもてるようにする

4. 情報を集める―いま必要なこと、困っていること Information Gathering: Current Needs and Concerns 目的:周辺情報を集め、被災者がいま必要としていること、困っていることを把握する。そのうえで、その人に合った、PFAを組み立てる。

5. 現実的な問題の解決を助ける Practical Assistance 目的:いま必要としていること、困っていることに取り組むために、被災者を現実的に支援する

6. 周囲の人々との関わりを促進する Connection with Social Supports 目的:家族・友人など身近にいて支えてくれる人や、地域の援助機関との関わりを促進し、その関係が長続きするよう援助する

7. 対処に役立つ情報 Information on Coping 目的:苦痛をやわらげ、適応的な機能を高めるために、ストレス反応と対処の方法について知ってもらう

8. 紹介と引き継ぎ Linkage with Collaborative Services 目的:被災者がいま必要としている、あるいは将来必要となるサービスを紹介し、引き継ぎを行なう

(引用終わり)

※ PFAチームの中で心理職が何をするか、ですが、ASD、 PTSDの違いなど心理教育も有効と思われます。

深呼吸をする、現実感を取り戻す働きも有効です。

成人も子どもも精神障害のあるなしにかかわらず怒りとイライラの感情を誰かにぶつけたい、それが心理職かもしれないということを理解しておく必要があります。

3.11の時のように子どもは津波ごっこなどトラウマティックプレイをするようにトラウマや悪夢を語り続けることがありますが、それが悪影響を与えることもあります。

PFAはあくまでもファーストエイドです。

今後どのような支援を受けることが可能か、心理的支援に限らずあらゆる支援内容を保証して欲しいと思っています。

適切に引き継ぎを行うことが良いPFA活動です。

ここで真剣にカウンセリングをして子どもを依存させて別れ際に子どもが泣き出すような心理支援はマイナスになります。

支援者もまた自らの心身の安定化を大切にしながらPFA活動を行うことが大切です。

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