ひなたあきらの公認心理師でポン!

新制度公認心理師の検証をしばらく続け、この制度がよりよいものになるための問題提起を行いつつ、カウンセリングの在り方について考え、最新の情報提供を行っていきます。 ブログ運営者:ひなたあきら メールアドレスhimata0630★gmail.com(★を@に変えてください。)

カテゴリ: 精神医学

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◯ 試験対策・看護師もなみさん公認心理師に言及&脳科学復習

(会話部分は実話を元にしたフィクションです。)

も「このブループリントやら公認心理師試験の過去問から見るとずいぶん本格的な医療知識が要るのねえ」

僕「はあ」

も「医療法とか出てるじゃない。病院と診療所は20人の入院が可能かどうかとか、心理カウンセリングに関係あるの?」

僕「うーん、とは言え試験範囲ですから。」

も「医療事故は確かに医療者の基礎知識だけど、予測していなかった患者の死は医療事故とか、ヒューマンエラーとか
やっぱりカウンセリングに関係あるのかしら?」

僕「うーん、あるのかないのか」


も「医療保険制度とか、介護保険とか、審査支払機関がどこかとか、これ、医療事務にも関係しているわねえ。後期高齢者の一般費用は知ってる?」

僕「4万4千円ですかね」

も「そうね。公衆衛生学とかも出るのかしら」

僕「将来的には多分」

も「精神科の特徴として入院と外来のどっちが多い?」

僕「外来?」

も「いや、入院27万通院26万人ね。医療安全とかも出てるみたいね」

僕「うん」

も「事故防止型の医療、インシデント分析、報告、KTY(危険予知トレーニング)、5Sは整理、整頓、清掃、清潔、躾、インシデントとアクシデントの違いは?」

僕「ヒヤリハットか医療事故か?」

も「公認心理師って医療職なのかしらねえ」

僕「いやそんな権限ないし」

も「手指消毒は第2回で試験範囲から外れたけどスタンダードプレコーション(感染症予防のための標準予防策)とかどこから出されるのかわからないわねえ」

僕「カルテ、診療録なんかの書き方は確かに関係するかな?って思いますけどね」

も「最近は電カル(EHR、医療電子記録)も当たり前だしPOS(問題志向型システム)やPOMR(POSに従った記録)とか、SOAPも出てるのね」

僕「はい、何がなんだか」

も「医療倫理も出るかもねえ。医療倫理の4原則やJONSENの4分割法とか」

僕「いちおう出なさそうにはなっているんですけどね。あと公認心理師の医療介入保険点数化は出るかもしれませんね」

も「緩和ケアサポートが出ていればサポートチーム、精神科リエゾンチームやNTS(栄養サポートチーム)とか?」

※ これからの公認心理師試験には一般医療知識はまだまだ網羅しなければならない分野も多そうです。

脳科学について記載してみます。

学部レベルで学ぶ失語症のウェルニッケ失語(感覚失語)と左前頭葉言語中枢ブローカ失語(運動失語)は出そうですし、脳梗塞や脳溢血を起こした際の頭頂葉や後頭葉部位による機能障害についても出題されそうです。

後頭葉損傷は視覚障害に関連します。

側頭葉は記憶のみでなく、ダメージを受けると聴覚機能に影響します。

脳梗塞は脳の様々な部位に障害をもたらし、失語、失行、失認現象が起きます。

病識は脳梗塞では著しく低下、病態失認では半身不随も否認します。

「わざと施設から出たくてやっている」わけではなく本当に患者さんはそう感じているので、病識がないのに運動機能や認知機能に障害があることを指摘されると怒る人も多いです。

半側無視は左側に起きやすいですが、病変部によっては右にも起きます。

リハビリテーション医学で心理師もかかわりそうな高次機能障害の特徴はとらえておかなければならないでしょう。

前頭葉前頭前野は理性、注意を促し、大脳辺縁系では扁桃核はPTSDで縮小します。

東日本大震災後の科研費研究では沿岸部の住民ほど扁桃体が縮小しているという結果が出ていました。

前頭前野は感覚に結びついていないので脳内の働きがないと思われていた時期もありますが、特にワーキングメモリー機能(動作記憶)には大きな影響を与えます。

海馬(記憶)の縮小も見受けられます。

また、性欲を司る視床下部(既出)その他前帯状回は全て大脳辺縁系です。

脳下垂体、小脳が脳幹に接していて運動機能に関連していること等どこから出題されるかは不明なので、脳全体は出題範囲と考えておくといいかもしれません。

脳に関してはこれだけでもまだごく一部しか触れていませんので、今後また機会があれば記事にしたいと思います。

参考文献:脳科学と心の臨床 岡野憲一郎著 心理療法家家・カウンセラーのために 岩崎学術出版社

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◯ 公認心理師が医師専権の医行為を行う日

公認心理師試験には精神薬理学分野は必ず出題されています。

僕も自分の薬理学知識をまとめるために以前精神薬理学に関する「公認心理師に精神薬理学が必要な理由」を書きましたが「本当にこれでいいのか?」とも思っています。

公認心理師試験に出題されているのは主に向精神薬の副作用についてです。

抗うつ剤SSRIで賦活作用が出る、若年者を中心として希死念慮が出て来る、「実は診察の時には言えなかったんですけど最近衝動的に死にたくなって・・・」という独自の精神状態は確かに賦活症候群を疑わなければなりません。

抗精神病薬でも「足がつっぱってとっても寝苦しい」のはアカシジアで、投薬中止を考えなくてはならない副作用です。

また、双極性障害に使われるラモトリギン(ラミクタール)は眠気も強く出やすいですし、「ちょっとかゆみが出て、最近湿疹がひどいなあ」というとスティーブンス・ジョンソン症候群といって、皮膚全体が壊死する事もあります。

もちろんカウンセリングの中で患者さんがこういった「医師には言わなかったけど初めて言う副作用」があればすぐに医師に報告しなければならないわけですが、ちょっと待て、それは医師が患者さんに確認すべき事項ではないの?と思うわけです。

厚生労働省の「公認心理師法第 42 条第2項に係る主治の医師の指示に関する運用基準について」では「公認心理師は、主治の医師からの指示の有無にかかわらず、診療及び服薬指導をすることはできない。」とあります。

「新しい睡眠導入剤、朝起きたとき眠気がひどいんです。」と言われて心理職が「それじゃあ薬を2つに割って半錠にして試してみましょうか」と言うことはできません。

「出された薬全然飲んでません」「ためてから一気に飲んでます」と言われたらその場で言いたくなるのが人情ですが、基本的に診察室で服薬指導、服薬コンプライアンスは医師に指示をしてもらうべきです。

目の前に「公認心理師必携 精神医療・臨床心理の知識と技法 医学書院」がありますが、試験にも出た診療記録のまとめ方、SOAPの原則や嗜眠症ナルコレプシーの症状が書いてあって公認心理師試験に役立つ医学知識を得るにはとてもいいテキストです。

このテキストはなかなかいい参考書なのですが、薬物療法の欄で薬剤名とその副作用が書いてあります。

向精神薬の薬理作用にも触れられています。

「このイフェクサーってお薬はどういう効き目があるんですか?」

「このロゼレムっていうお薬はこれまでの睡眠薬とは違う働きがあるって聞いたんですけどどうしてですか?」

などなど患者さんはこちらが心理職だろうがなんだろうが、白衣を着たなんだか科学的チックな人ならいろんな質問をしてきます。

それらに答える事は心理職は(実際にはしなければならない事があっても)医師、薬剤師に尋ねるように言うのが本筋です。

上記ナルコレプシーについて公認心理師第2回試験に出題されていましたが、それは診断基準についての出題です。

ナルコレプシーの若い人が仕事をしよう、選ぼうと思っても働き方がとても制限されてしまう、これからどうやって生きていけばいいのだろうか?

そういう疑問に答えることは心理職の精神疾患へのかかわり方として大切なことです。

上記のテキストは「心理職が医療制度を理解し、その職分を守って疾患に適切にかかわるため」にとても役立つ医学分野の受験参考書です。

ただし、公認心理師試験で受験生の医学知識を深掘りしていくときりがないです。

医行為でしかできない医師の専権的知識を問う事にその必要性があるのかどうかということについては疑問が残ります。

心理職に対し「僕らの仕事もやってね」という意図ならばそれは無茶ぶりで「心理職はこういう特徴を持つ疾患にどうかかわるべきか」が問われるべきでしょう。

そうでないとタイトル通りの事柄が期待されてしまい、結局医行為に踏み込まざるを得なくなると心理職としてはおかしな事態になってしまうと思います。

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◯ 公認心理師の新常識/心が弱い≠精神疾患

カウンセリングをしているとクライエントさんが「自分はメンタルが弱いから◯◯って病気になったんですよ」と言われることがあります。

ここで「まあ少しづつ頑張りましょうねえ」等、患者さんのことを励ます言葉がけをする対応をするカウンセラーは多いと思いますが僕はこんな時「いいえ、違います。●●さん、メンタルが弱いのが原因じゃないでしょ?」
と答えてしまいます。

結構なベテラン心理士(師)でもこういった応答をしているのを見聞きします。

例えばパニック障害、脳内物質セロトニン、ノルアドレナリンの乱れで起こるわけで決してその人のメンタルが弱いわけではありません。

ただし、死ぬほど辛くて息苦しいパニック発作を何度も起こしていると「自分はメンタルが弱いからこうなってしまうんだなあ」と思い込んでしまいます。

そうなると気弱になるのは当たり前で「また発作が出たから自分はダメだ」という認知になるわけです。

ネガティブな認知とポジティブな認知についての講義を聞いたことがあるのですが人は内容を何も言われなくても「ダメ、ダメ、ダメ」と繰り返して言われるとやるせなくて嫌な気持ちになります。

反対に「大丈夫、うまくいく、きっとできる」という事を何も中身がなくても人から言われたり自分で言い聞かせることができるとポジティブになれます。

心理職はその人の心的脆弱性の要因を時としてご本人が「自分は弱いから」「いやいやだんだん頑張っていきましょうか」と患者さんか自分で認識している「弱さ」を知らず知らずのうちに肯定してしまうことがありますが、それは患者さんの「弱さ」を強化してしまうことになりかねません。

確かにどんな疾患でも疾患が原因で心的な強さが崩れてしまうことがありますが、あくまでそれは結果論で、元々は遺伝要素や脳内物質の乱れ、生活のリズム障害から起因しているものも多いでしょう。

この人たちは疾患で損なわれた部分が確かにあるかもしれませんが「僕は弱いですから」「だんだん変われるといいかもしれませんね」と言ってしまうと「疾患の原因=自分の弱さ」と誤解してしまう可能性もあります。

統合失調症、双極性障害やAkiskalが提唱した双極スペクトラムうつ病などは遺伝要素が高いわけです。

それに加え、発達障害や依存症の遺伝因子も分析が進んでいて例えばアルコール依存症は遺伝率=.50と大変高い数値を示しています。

公認心理師試験で医学分野が多く出題されるのは決して悪いことだけではありません。

こういった地道な心理教育も広まっていくといいなあと、メンタルダウン=心因論を聞くと思うわけです。

公認心理師の方々や患者さんには正しい知識を持って疾患に取り組んで欲しいとも考えています。

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公認心理師試験直前5点up!DSM-5

1.序

出題委員の精神科医師の多さから、試験はDSM-5から多く出題されることが考えられます。

まず、DSMとは何か?

という問いですが、

例えばAという精神疾患について「なんとなく勘で◯◯病」ということではあまりに科学的ではありません。

そこでA病と断定診断するためにはa〜hの8つの症状のうち、5つが当てはまってそれが過去6カ月にわたって続いているものだけを認める、というとても明快なものです。

この診断基準は世界標準で使うことができて「操作的診断基準」と呼ばれます。

DSM-Ⅲが最初に定められ、現在ではDSM-5が診断基準として病名診断に使用されています。

DSM-5直前に使用されていた診断基準はDSM-Ⅳ-TRです。

DSM-5は多軸診断システムからディメンション診断システムを取り入れたことが大きな変更点です。

これまでの多軸診断システムは、大雑把に言うとI軸=病名、II軸=人格障害、Ⅲ=身体疾患、Ⅳ=心理的状況

でしたが、この多軸診断システムはDSM-5になって原則ディメンジョンシステムに変更されました。

2.ディメンジョン診断

ディメンジョンというのはスペクトラムで、グラデーションのように例えば統合失調症なら

統合失調症←統合失調症様障害←短期精神病障害←妄想性障害←失調型障害(左に行くほど病態水準が重い)

という一つの疾患をグラデーションのようにディメンジョンとして示しています。

これらの概念は「統合失調症スペクトラム障害および他の精神病障害群」としてDSM-5では定義されています。

従来は統合失調型パーソナリティ障害は

Ⅰ軸、統合失調症
Ⅱ軸、失調型パーソナリティ障害

という診断もできたのですが、統合失調症をスペクトラムとして見ることで病態水準を定義付け、状態像優先で診断が可能になりました。

これは神経発達症群/神経発達障害群でも同じことで、知的障害、発達障害もスペクトラムとしてとらえられています。

多軸診断システムが完全に廃止されたわけではないのですが、ディメンジョンの方が正確で効率的ということです。

3.神経発達症群/神経発達障害群

⑴ 知的能力障害

従来は知的能力障害を知能指数で測定し、その重度を判断していましたが、DSM-5では知能指数にかかわらず、概念、社会、実用の3領域で何ができるのかというADLで重症度を判定するようになりました。

⑵ 自閉症スペクトラム障害ASD

以前言われていた、コミュニケーション障害のアスペルガー障害、広汎性発達障害PDD、広汎性発達障害PDD-NOS(ほかのどこにも分類されない広汎性発達障害」概念は廃止されました。

僕は特にこのどこにも分類広汎性発達障害の概念が廃止されたことは良かったと思います。

なんだかわからないけどきっと発達障害だよね。だからPDD-NOSだよね。という診断はかなりテキトーに使われていたような気がします。

ASDはスペクトラムなので、スペクトラムという用語で定義されているものは、重い高機能自閉症から軽い「変わりものかな?」程度の病態がグラデーションのようになっているわけです。

⑶ 注意欠如・多動症/注意欠如・多動型障害ADHD

注意欠陥から注意欠如に変更されています。

DSM-5がディメンジョン診断になったことで自閉症スペクトラム障害ASDとADHDの並存診断が可能になりました。

ADHDは初期発症年齢が7歳から12歳に引き上げられています。

4.双極性障害

DSM-4-TRまではうつ病と双極性障害は気分変動の波の上がり下がりがあるので、同じ気分障害のくくりの中に入れられていました。

DSM-5になって双極性障害こそが気分障害の中核で、うつ病とは違う疾患として分類されています。

心理職の人たち、自己が双極性障害の人も体験して理解できるのではないかと思いますが、単極性うつと双極性は別物です。

統合失調症、双極性障害は遺伝子変異によって起こりうるものですし、使っている薬もほぼほぼ同じものが多いです。

単極うつも双極性に似ていなくはないのですが、双極性障害はどちらかというと統合失調症に遺伝的には近いわけです。

家系研究結果からは同じ一族や親子の中に統合失調症と双極性障害は同じ家系の中で親=統合失調症、子=双極性障害という例が多々示されています。

4.トラウマ関連障害

従前PTSDも不安障害のくくりの中にありましたが、トラウマとストレス因子関連障害は独立項目になりました。

児童の反応性愛着障害もここに含まれます。

反応性愛着障害は抑制型⇄脱抑制型に DSM-4-TRまでは分類されていましたが、 DSM-5では独立した概念として

・反応性アタッチメント障害/反応性愛着障害

(ぼうっとして何にも共感や興味を示さない)



・脱抑制型対人能力障害

(大人が来るとしがみついたり、過度に甘えて離れようとしない)

これら2つは完全に分けられました。

⇄という障害ではなく、←×→で、どちらかからどちらかへの移行は臨床上もありません。

5.ためこみ症

強迫性障害群の中に新たに登場した概念です。

いわゆる汚屋敷とかゴミ屋敷に相当します。

この障害は拾って捨てられないという症状がありますが、誰かが分類して捨ててしまえはたちまち快癒します。

6.抑うつ障害

簡単に並列記述しておきます。

重度気分調整不全障害
(12歳以前のかんしゃく、イライラ)

大うつ病

持続性抑うつ障害(気分変調症)

月経前不快気分障害

※ 以上簡単にDSM-5について述べました。

教科書などで補完しながらDSMを中心とした選択問題、事例問題で5点アップを目指しましょう。

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公認心理師試験に出そうな精神医学症状スペクトラム

心理職がカウンセリングをしていると「妄想」「幻覚」様の言辞がクライエントさんから語られることがあります。

一昔前は統合失調症には99.9パーセント幻視などあり得ない、幻視は薬物依存症でしか起こらない、と言われていたのが実際には統合失調症の患者さんから幻視体験の数々を聞いたことがある心理職の人たちも多いでしょう。

こういった非現実の世界は教科書やDSMの診断基準では境界性人格障害でも起こり得ると書かれています。

患者さんたちが見ているこういった幻覚については偽性幻覚pseud hallucinationと言われていて「どの程度はっきりと見えているの?」と聞くと「うーん、なんとなくぼんやりかなあ、部屋の隅で男の子がうずくまってる」「寝入りばなに枕元に女の人が立って話しかけている(ような気がする)」

これらははっきりと知覚されるものではないです。

ですが「そこに存在している」「動物がそこに絶対にいる」という真正幻覚true hallucination
もあるわけです。

この人たちは全員ドーパミンが過剰放出されている統合失調症の人かというとそうではありません。

まず統合失調症はDSM-5ではスペクトラム、グラテーションのように分類されています。

統合失調症

統合失調症様障害

短期精神病障害

妄想性障害

統合失調症パーソナリティ障害

と分かれていて、この間を行ったり来たりしている患者さんも多いわけです。

あといろんな患者さんは別に統合失調症でなくとも、双極性障害でも、うつ病でも妄想幻覚が起こっています。

うつ病で昔から起こると言われている

罪業妄想(自分はひどい罪を負っている)

世界没落妄想(世界は滅びるに違いない)

貧困妄想(1億円しかないから破産する)

とか、医師もパーソナリティ障害で診断に迷うと「パーソナリティ障害、精神病圏の疑い」と診断をすることもあります。

もちろん通常の健常人でも妄想幻覚は起こり得ます。

極度の疲労やストレスでも一時的に発生します。

あとよく言われているのが、教科書にも書いてあるのですが思春期性の妄想です。

「あっちで女の子たちが笑っているのは僕のことを笑っているに違いない」

は女の子たちは昨日見たジャニーズのテレビ番組のことを話していただけということが多いです。

公認心理師試験だと知識問題で

「Aのような症状に適切な治療は次の中からどれか一つ選べ」

とか、ケース問題で

「◯◯のようなことを訴えかけてくるBさん。Bさんのような症状から公認心理師の適切な働きかけを選べ」

などが出て来そうです。

心理職はPCA(パーソンドセンターアプローチ)で受容傾聴をしっかりとしているから大丈夫と思いがちですが、患者さんが100万回語っている内容より語られていない症状の方が大切ということです。

精神分析家ならよくわかっているでしょうけれども「あいつは俺を憎んでいる」その対象の「あいつ」は「お前、誰?俺、お前のこと知らないんだけど」という投影同一視が起こっている場合も多いです。

対人恐怖の人は語らない多くの症状を抱えているかもしれません。

精神科医は短時間の診察の中で患者さんが語っていない症状を推察するのには長けているでしょう。

公認心理師試験に出た「あなたたちは私の秘密を全部知っているでしょう」という即座に医療的介入が必要であろう発言についての問題がありました。

診断、診察、薬物療法は医師のみしか行えない医行為です。

ただし、公認心理師試験委員には精神科医師が多く、心理職は医師への報告の前に、専門職としてのアセスメント、見立ては必要です。

クライエントさんにはどんな治療が望ましいのか、医療機関以外で働いていても多くやってくるクライエントさんのインテーク(初回)面接の際にも医療機関を受診させるのが望ましいのかどうなのかも判断を迫られます。

このあたりは試験対策として考えるだけでなく、常に実務上も必要とされる実践的対応です。

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