ひなたあきらの公認心理師でポン!

新制度公認心理師の検証をしばらく続け、この制度がよりよいものになるための問題提起を行いつつ、カウンセリングの在り方について考え、最新の情報提供を行っていきます。 ブログ運営者:ひなたあきら メールアドレスhimata0630★gmail.com(★を@に変えてください。)

カテゴリ: 境界性人格障害

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多角形・ダイエットのためのイメージワーク・依存症やパーソナリティ障害を克服することにチャレンジをする。

あなたは物事にはさまざまな側面があることを知っています。

同じ刺激が与えられていたとしてもそれについて怒りを感じていたり、あるいは全く何も感じなかったり、それについて楽しい、嬉しいと思う人もいるかもしれません。

でもそれはたった一つの刺激なのです。

たとえばたった一枚の絵は見る人にさまざまな印象を与えます。

お気に入りの一曲がある人にとっては不快、ただ単に好みでないというだけかもしれません。

あなたは人から否定されてもいいのです。

そして提案をして拒否されたからといって、それはあなたの人権がないということではありません。

あなたはイライラする必要もないですし、そのために過食をする、むちゃ食いをする必要もないのです。

「ノー」と言われたら全て終わり?

そんなことはありません。

もし誰かがそう言ったとしましょう。

「私の言うことに『はい』か『イエス』で答えてください。それについてあなたが何も言う必要性はありません。

世の中の人々はあなたも含めてさまざまな物の見方をします。

それは知覚と認識の多角形です。

もしあなたが誰かから黒くて嫌なイメージを受け取ったと感じたとしても、あなたはそれを自分の力でくるっと回転させることができます。

そうすると黒い色は隠れて見えなくなってしまい、あなたは物事を見たいように見て、腹を立てることもなく、ただ光り輝くオレンジ色や青色の組み合わせでできている光源を見ていればいいだけなのです。
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あなたは自分が見たいように向け見ることができる権利があります。

自分が汚されたわけではなく、あなたに対して危害を加えようとした人が汚れている、つまりあなたは無傷でいたり、傷をやがて自分一人の力で、あるいは誰かの力を借りて必ず癒される時がきます。

その時、あなたは自分を罰する必要は全くないのだということに気づくのです。

ジャンクな食物や甘過ぎるスナック、あなたが必要としているよりもはるかに大量の食物で自分を満たさなければならない理由はありません。

あなたは自己主張したいときにできる権利があり、断られることはその相手があなたの人格を否定したり、なにもかもあなたがダメだと言っているわけではありません。

もしワンマンなナルシストや言ったことを自分で次々に忘れてしまうようなパワハラに遭ったとき、あなたはそれを誰かに訴える権利もありますし、多角形の中で受け流したり、ほかの誰かに相談するというのも多角形の一面です。

あなたは自分の感情がどうにもコントロールできないと思ったときにそれをくるりと回転させて、物事の安全な本質や落ち着いた部分を瞬時に見つけられるほど賢いのです。

(今回のイメージワークはマーシャ・リネハンの弁証法的行動療法概念を参考にしました)

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◯ 境界性パーソナリティ障害精神療法への公認心理師が期待される役割

境界性パーソナリティ障害は、古くはAdolf Stern(1938)にまでその概念の発生が遡ると言われています。

精神病なのか?神経症なのか?

じゃあ境界例にしよう、と疾患単位として独立させたはいいのですけれど、Robert Knightは何でもかんでも境界例に診断してしまおうという「ゴミ箱診断」的な扱いに1950年代に異議を唱えます。

1918年、「狼男」として知られるFreud,Sの症例は実は境界性パーソナリティ障害BPDだったのだろうと後世に言われました。

BPD研究は精神分析学者Kernberk,O、Masterson,Gundersonらによって進んでいきます。

Klein,Mの対象関係論で良いおっぱい、悪いおっぱいという母親の乳房の同一性を認められない特徴もBPD特有の思考法として認められるようになりました。

それに先立ってドイツのBalint,M基底欠損領域は、乳幼児のどの時期がBPDの発祥なのかという研究を進めていました。

紆余曲折を経てDSM-Ⅲで独立したパーソナリティ障害のひとつとして境界性パーソナリティ障害が確立したわけです。

他のパーソナリティ障害群の中でも本人が苦しい、希死念慮や空虚感や自我同一性を喪失している、という本人の病識も高いことから自ら来談する治療アドヒアランスは高いパーソナリティ障害です。

ただし薬物療法だけでいいですよ、という精神病よりもBPDは治療が困難です。

激しい感情のたかぶり、ポジティブ、ネガティブな転移感情を医療スタッフにも向ける、OD過服薬や自傷行為というアクティングアウト、行動化を繰り返すということで、医療スタッフも対応に困り果てることが多々あります。

そして面倒だと思われるとBPDは病棟で嫌われる、そうするとますます患者さんが医療スタッフに不満を持つという悪循環スパイラルがそこには生じかねません。

BPDの患者さんはほかの診断名がついている場合が多いです。

双極性障害と併発していれば行動は無軌道になりがちですし、統合失調症と併発していれば、妄想や幻聴の内容が医療スタッフを含む周囲への院性感情を投影したものになりがちです。

自死率10パーセント、不審死も多く、謎めいた生涯の終わり方を遂げたダイアナ妃もBPDだったのではないかと言われています。

BPDそのものは不治の病ではないです。

薬物療法も適応ですし、きちんと治療を受けていれば寛解率も生存率も高いと言われています。

強い感受性を生かして対人折衝の仕事で見事な社会復帰をする人も多いです。

この難しい病に立ち向かい、数々の輝かしい成功を収めたのは1990年代、Linehan,M博士です。

彼女はBPDのための弁証法的行動療法DBTを生み出しました。

Linehan女史は現在70代ですが、両手首は傷だらけ、いまだに運転していて急ハンドルで突っ込みたくなる衝動があるという、彼女自身がおそらくBPDの既往があるのでしょう。

弁証法的行動療法は集団療法と個人療法の双方で行います。

それまでのように治療スタッフ1人でBPD患者さんを抱えることは、患者さんが持っているさまざまな欲求を満たす、または制止する上では困難でした。

医療スタッフ複数がかかわること、そしてBPD患者さんが集団でグループミーティングに参加することが不可欠だったわけです。

よく以前から言われていたのはBPD治療には限界設定Limit Settingが大事だということです。

そのためにDBTでは治療からドロップアウトしそうになって欠席を繰り返す患者さんについて一定の期間グループセッションを受けられなくなるという限界設定をしています。

ミーティングを気ままに休むことは許されません。

心的苦痛をその時に全く別の要因で味わっていたとしても患者さんはグループミーティングに参加することを義務付けられます。

グループは自助団体として危険性を薄めるためのルール、個人的連絡構築の禁止などが決められています。

DBTは治療法でもあり哲学でもあります。

こういった優れた治療法はBPDだけでなく、強迫性障害OCDほかの精神疾患にもエビデンス、効力が認められるという研究結果が出始めています。

DBTは対人関係スキル、感情調節スキルというBPD特有の困難さに焦点を当てます。

そして治療スタッフたちはそこで頑張れた患者さんを応援、チアリーディングをするのです。

BPD患者さんを受け持ったことがある心理職ならわかると思いますが、患者さんはノーと言えない、断られたら絶望しなければならない、果てには死ななければならないと考えてしまう独特な思考回路を持っている人もいます。

挙句に感情を爆発させて周囲との関係に葛藤を引き起こすよりもできないことはできない、「ノー」と言えた方がいいのですし、ノーと言うことで罰せられないという保障が必要です。

安定感を欠く患者さんに対しては、白か黒かで物事を考えない、第三の道を探すという弁証法的行動療法が有効です。

精神の安定をBPD患者さんが保つということは難しいことです。

幼少期虐待を受けて育った患者さんも多いわけで、親からの歪んだ価値観の刷り込みは強烈です。

安定化させるためのマインドフルネス、「賢い心」をDBTでは重視します。

氷を握りしめる、コインを何枚もテーブルの上に真剣に乗せていく、アロマに集中する、キャンディを食べて味を詳細に述べていくという作業は自らを取り戻すのに役立ちます。

しかし重要なのは技法ではありません。

患者さんが自分をセルフ・モニタリングできること、治療者がコミットして結果を出すことが大切です。

医療もチームで行うことが重要です。

境界性パーソナリティ障害の人たちに対し、公認心理師が保険適用されてかかわりを持つことが認められれば、それはDBTという単一の技法でなくても、分析的でもそれは認められるべきだと思うのです。

もともと境界性パーソナリティ障害は精神分析の力がなかったら疾患単位としても認められなかったでしょう。

DBTは行動療法という名ではありますが、治療の随所で治療者は分析的な理解を求められていくからこそと思うのです。

誰もがトレーニングを受けて精神分析家や弁証法的行動を身につけられるわけではありません。

疾病によって国の経済や個人の命が危険に晒されるという不利益と、治療が行われることによって受けられるベネフィットについてよく考え、心理職には十分な研修の機会を官製で行ってもいいと思うのは僕だけでしょうか。

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◯ PTSD.AC.BPD.繊維筋痛症、慢性疲労症候群と公認心理師の可能性

(閑話休題)

僕「(恋人の)ちみちゃん、今日ブログ書くのかったるいから300円で代筆してくれない?」

ちみ「ヤダ、割に合わない、それにアンタのブログ、ムダに長くて読みきれない。読みにくい。要点だけ100文字ぐらいで書くとか?あ、書いてあげてもいいわよ。これまでひなた先生の作品を読んでいただきましてどうもありがとうございました。次回作にご期待ください。300円ちょうだい」

僕「うーん」

ちみ「私、ケーキ教室行くから後で迎えに来てねー」

(本題)

さて、ICD-10がICD-11(世界保健機構が定めている疾病及び関連保健問題の国際統計分類)にバージョンアップされました。

2019年に日本でも適用されるのではないかということで、ICD-11では正式にCPTSD(複雑性心的外傷後ストレス障害)が認定されることになるでしょう。

ICDは日本の保険制度の親玉のような疾病分類で、病名にそぐわない治療法や投薬をすると保険機構から支払いがされません。

だから双極性障害の人に精神病薬を出すのに、統合失調症診断名も同時につけたり、医療機関の現場は苦労しているわけです。

さて、PTSDやCPTSDに現場でかかわる心理職の人たちは相当な努力をしているだろうと思います。

難治性というだけでなく、カウンセリングからドロップアウトもしやすいですし、精神療法家にネガティブな怒りをぶつけてくることもありえます。

それは精神療法家への怒りではなく、加害者への怒りをカウンセリングルームの中で投影同一視しているからです。

さて、PTSD、CPTSDは医療機関だけに関係しているわけではなく、施設内の社会的養護を受けている児童にも起こっていることは、児童精神医学者の杉山登志郎先生がよく指摘しているとおりです。

2016年に日本でも訳書が出たベッセル・ヴァン・デア・コークの「身体はトラウマを記録する」は大変興味深く、評判がいい著作です。

専門家だけでなく、患者さんにもよく読まれています。

心理職が患者さんに「先生、読みました?知ってますか?」と聞かれるかもしれませんので必読の書だと思います。

PTSD、CPTSDの人は解離、回避、フラッシュバック、過覚醒以外にも、激しい全身疼痛を訴えることがあります。

難病指定を受けている繊維筋痛症FMには古くからトラウマや虐待との関連が指摘されています。

繊維筋痛症は慢性疲労症候群CFSと併発していることが多く、日本でも認知行動療法が行われていますが、著効がなかなか出ない疾患です。

「PTSDにはどんな治療法も効きやすい、薬物療法も認知行動療法も精神分析も効く」と言われていますがどうなのでしょうか?

クライエントさんに「病者の役割」を与え、治療に専念させる、クライエントさんが現在かかわっている対人関係に焦点を当て、クライエントさんの言うことをきちんと語らせる対人関係療法IPTはシンプルPTSDには効果があるかもしれません。

しかし幼少期から繰り返し虐待を受けていて、現在対人関係そのものが欠如しているCPTSDのクライエントさんをIPT技法16回で完治させることは困難でしょう。

「身体はトラウマを記憶する」ではCPTSDに対するさまざまな心理療法の可能性を検証しています。

認知行動療法はPTSDに効果があるということから、持続エクスポージャー法PEが使われることがありますが、週1回のセッションでトラウマ体験を語ってもらう、その時の録音テープを少なくとも毎日1時間聞いてもらうというのは凄まじい暴露、エクスポージャーです。

僕はクライエントさんに「持続エクスポージャー法もありますけどやってみますか?」と言うとたいてい断られます。

PTSDもそうですが、アダルトチルドレン、境界性人格障害の人たちも幼少期からの深いトラウマを心に負っていることが多く、便宜上診断名としてうつ病、発達障害、双極性障害、統合失調症、恐怖症などあらゆる診断名がついていることもあります。

多彩な症状を示すので前の病院から次の病院に移ると別の診断名がつくことも多いです。

PTSDに薬物療法が効くか、というとPTSD治療ガイドラインではSSRIを第1選択薬としてあげていますが、僕の知っているクライエントさんはSSRIが全く効かない、抗精神病薬を出してもらっても実感がないという人もいます。

PTSDの病態が重い人に多いようです。

それでは精神療法はどうかというと、さきほどの認知行動療法のPEは何しろ脱落例が多く、1日100分テープを聞かないと効果がない、CPTSDには認知行動療法は効かないという研究が出ています。

「身体はトラウマを記憶する」だとじゃあ何がPTSDには効くかというと、EMDR(Eye Movement Desensitization and Reprocessing:眼球運動による脱感作と再処理法)が効果的と指摘しています。

そしてまたEMDRから派生した自我状態療法も効果的です。

EMDRも術者によって上手下手はあるでしょう。

指を動かしながら認知の編み込み(EMDRは認知行動療法も精神分析も取り入れています)をすればいいんだというわけではありません。

侵襲性(外科手術だと病変部を切ることによって生体に害を与える可能性があること)はどんな心理療法にもあるので、きちんとクライエントさんに確認しながらセッションを進めないとなりません。

セッション中、心的に安全な場所を確保しながら、クライエントさんがトラウマ記憶でフラッシュバックしそうなところをうまくコントロールすれば相当な効き目があります。

EMDR3回でPTSDがかなり軽快する人は70パーセントだとEMDR創始者のフランシーン・シャピロは数字を上げています。

公認心理師になりました、でもPTSDや虐待、トラウマが背景にある可能性が高い繊維筋痛症、慢性疲労症候群、境界性パーソナリティ障害はわかりませんということでは世間や患者さんからの大きな期待にはこたえられないでしょう。

公認心理師という箱ができたのですから、トラウマへのかかわりが可能な技法はきちんと習得して欲しいと思います。

グラント博士はBSPブレインスポッティングという、侵襲性が低いイメージ療法をEMDRにヒントを受けて生み出しました。

「身体はトラウマを記憶する」はヨガ、太極拳、ダンス、瞑想など身体性の追求に活路を見出そうとしています。

催眠、BSP以外のイメージ療法も効果的でしょう。

これらNBMの心理療法はソマティック・エクスペリエンスとしての新しい治療法の可能性が秘められています。


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