ひなたあきらのおけまる公認心理師たん

新制度公認心理師の検証をしばらく続け、この制度がよりよいものになるための問題提起を行いつつ、カウンセリングの在り方について考え、最新の情報提供を行っていきます。ほか心理学全般についての考察も進めていきます ブログ運営者:ひなたあきら メールアドレスhimata0630★gmail.com(★を@に変えてください。)

カテゴリ: 境界性人格障害

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きょうも
何かを手放し何かを掴んで ໒꒱⋆゚

◯ 臨床心理士試験直前・境界性パーソナリティと対象関係論

最近院生や受験生たちから臨床心理士試験対策や課題提出に標題の件について聞かれることが多くなり、本稿を書くことにしました。

クライニアンにとっては松木邦裕先生「対象関係論を学ぶ−クライン派精神分析入門」岩崎学術出版社初版1996年は決して古くなることのない対象関係論が学べる一冊だと思います。Freud.Sフロイトから始まり、Klein.Mクライン、Winnicott.D.Wウィニコット、Bion.W.Rビオンが散りばめられています。この1冊で精神分析が俯瞰できるのです。

行きつ戻りつ僕も自由連想法的に書いていきますが、ビオンの野心はcontainerコンテイナーという概念で統合失調症患者の精神分析療法を試みたことだと思います。人間の内的世界は夢の世界、そして現実という外界が混乱している無意識世界を扱うということがビオンの試みと思うのです。

ビオンは間違いなく無意識世界的は出産前から存在していたと考えていました。ビオンはクラインの分析を受けた第2世代で、対象関係論の系譜を辿れば難解とも言われているがビオン抜きでは語れないのだと思います。自我心理学者は出産前には記憶は存在しないと考えていて、Rosenfeld.H.Aロザンフェルドも大きく寄与しました。

視覚がまだぼんやりとしている段階でも乳児は母親の乳房、乳首にすがりついて自らの栄養を得ることを知っています。それは対象関係論においては断片であるものの、断片が結びついて乳児の内的世界は成立していくのです。

あらゆる芸術作品、絵画は具象的なものを指しているのではなく、カンディンスキーに始まった抽象画はダリやミロなどの画家に引き継がれています。混乱した象徴世界は未だばらばらの対象を示しているのです。ちなみにこれらの言説は対象関係論理解ではラカンも言っていたかも知れません。

自己と世界の対立は部分対象群と全体的対象に分かれれます。出生時に自己は母親の胎内で癒着しているというのがウィニコットや基底欠損領域で有名なBalnt.Mバリントの思考ではないでしょうか。ここ境界例概念の萌芽を見ることができると思います。

多分精神的には母と幼児のこうした癒着はほかの発達心理学者から見ると3歳になるまで自立が達成されないと考えています。愛着障害はここでの愛情剥奪で起きてそして境界例になっていくというのが僕の解釈です。後年のコフートは自己心理学を確立したが自己愛は対象関係論にとっては自他未分離の状態ということ。

やはり後年になりますが、Lacan.Jラカンはクライニアンではないかと思っているのです。鏡像段階理論は自己と他者の峻別です。ウィニコットは自我と母親が一体化した状態を経て分離されていくと考えていました。従来精神分析は神経症患者にしか適用されないとしてきたものが重い境界例=精神病患者の自他未分離な状態にも対象関係論は有効です。

ウィニコットは自己と他者の分離は母親という対象を意識しながらなお精神的自立を考えていたのではないのでしょうか?世界没落妄想は精神分析ではないのですが多くの統合失調症患者に見られます。性的快楽、オルガスムは恐怖の対象でありそして希求される原初的欲求。いつも相反する概念がつきまとっています。

ここに来てフロイトに戻るとエロスと死の本能タナトス概念を作りました。奇しくもフロイトは統合失調症の治療理論の基礎を築いたとも言えます。小児性欲理論は乳児の内界で乳房をよい対象、悪い対象として未分離なものとして、解体された存在です。

だからこそまた進んで考えますけれどもビオンのコンテイナー概念は赤子を守ると同様に統合失調症患者を外界から守る術ともなります。ビオンは内的な乳児の不安は排泄できるものとしてとらえていました。乳児は不安の排泄に母親の乳房を利用するのですり空腹感は満たされ母親は乳児を癒せる物思いにふけります。

ここでまた考えると、対象関係論的には排泄物は乳児から母親への贈り物です。贈り物とは一体なんでしょうか。精神科の門をくぐることに必死に抵抗した患者は1年後に医師により多くの薬を求めるようになります。治療という快楽に必要な薬というプレゼントです。

対象関係論におけるファンタジーは悪い物として意識されると自他未分離で統合失調症患者の世界没落、身体異常感覚、セネストパチーにも似ています。不安と一体化した自己からそれを切り離すスプリッティング概念はここから始まるのでしょう。乳児は絶えず迫害不安に脅かされています。

クラインが妄想−分裂態勢として提唱したのは、迫害の妄想性不安、部分自己対象群、分裂機制としての投影同一視、自己と対象の再融合、身体感覚です。これらはクラインが築いた発達理論とも言えます。精神分析における転移は分析家と自己の同一視です。そして迫害不安から抑うつ状態に移行します。

対象関係論:クライン 良い乳房と悪い乳房が実は同じものであることがわかった時に乳児はこれまで乳首を噛んで傷つけて来た対象が同一だったということを知ります。乳児は乳房を自分が傷つけてしまった対象だと自覚する。そうすると乳房は乳児の罪悪感とともに傷つきと死んだ対象として自覚されるのです。

良い乳房と悪い乳房が同一であったことを知ると乳児は果てしない罪悪感をいだき抑うつ、絶望感、孤独を抱きます。それは良い対象はの罪悪感です。抑うつ不安。そして抑うつ態勢です。妄想-分裂性からの変化は2歳ぐらいまで続きます。

乳児は出生後半年までには妄想-分裂態勢を獲得していきます。そして2歳の抑うつ態勢。クラインの発達段階理論はフロイトが2歳から5歳に至るまでの口唇期モデルよりもずっと早く成立しているのです。クラインの抑うつ態勢は乳房を全体対象として自覚します。自己の中の自己破壊衝動と戦うことになるのです。

乳児はこの罪悪感の中を生きていかなければならないのです。母を思いやること。愛情の萌芽。感謝。成長過程で母の死去、母が去っていくことは果てしない罪悪感を子どもに抱かせる。傷つけた対象の復活を信じられなくなります。悔いは押し付けられた罪悪感、迫害的罪悪感となります。

クラインの概念の独特さは躁的償いや躁的防衛概念です。このマニックさは現代精神医学では認められていません。クラインの「躁的」は抑うつからの脱却のためにはマニーにならないと自己を守れないことを示しているのです。

ここで投影同一化について触れておきます。乳房が悪い。嫌いという概念から、自己と対象の分離が起こるります。対象の象徴が可能になるのです。この段階での失敗はきっと境界例となっていくでしょう。投影同一化が成功すれば対象は分離されて愛着を抱けます。

アンビバレンツな対象に対する気持を抱くこと。迫害的罪悪感は乳児に押し付けられで強要されるのです。成人になってもこの罪悪感が持ち越されると躁的になるというのがクラインの仮説、罪悪感への耐えられなさ。対象化は自己や愛情対象のパートナーにまで及びます。

クラインは発達段階について語ります。paranoid shizold妄想分列態勢Psから抑うつdepresslveD態勢への移行。Psは被害。迫害的。恋愛の中でもPsやDへの移行は常に起こり得ます。そして分析の中でも起こるこのpsとDとの繰り返しの末に怖い父(後年のラカンの「父-の-名」に相似)悪い母親は分析者に投影されるのです。

そしてパートナーや学校、職場の人間関係に持ち越されるとそれは分析者にとっても転移tranceferenceになり、後年ビオンが研究した逆転移counter tranceferetese となります。いずれにせよ境界例治療の中で起こりうるのは転移や逆転移の中に恋愛要素が持ち込まれやすいこと。未分化な自己が持ち込まれるのてです。

分析者は鏡であって万能な神ではないり迫害的、抑うつは必ず起こり得ます。迫害的不安と抑うつ不安は必ず行き来して苦しめます。統合失調症、paranoid、パーソナリティ障害にもつながるのです。

防衛機制そのものは幅広く使われている概念で、先に挙げた投影同一視のような不健全な機制度を福む心的機制と言えます。防衛規制がなければ人間の心の脆弱性は見る影もなく生きていくことすら難しいのかもしれません。不安を体外に排泄する乳児はまた不安を戻し、母親の包み込む機能も取り入れ可能です。

排出とは乳児にとっては切り離すという作業です。それがなければ恐怖に脅かされて生きていくことは難しいでしょう。排出として外に出すことは自己の危険を外に出すことです。その危険や不安は乳児が自らの中に見ている嫌なものの投影に過ぎません。投影同一化はさらに相手に対する高いを抱きます。

対象関係論におけるsplitting、投影同一視、取り入れ同一化は実は母親が本能的に子育てをする中でわかっていると対象関係論を見る上で松木邦裕先生は解釈しています。乳児の不快さは切り離され、排出されるのです。そして母親がそれを受け入れてコンテイニングする。投影と排出は相対している概念です。

取り入れが乳児に起きるということは乳児にとっては母親のよい対象を自分の中に取り入れintrojectionをしていくということで、そして取り入れ同一化と内在化が起きる。取り入れはかなり強力な力をもって乳児の心理の中に刷り込まれることになるでしょう。

乳児の内界は取り入れと投影projectionです。松木先生は投影と投影同一視を乳児の中で起きる必然的な心性として描いているが多分教科書的概念としては投影は当然起こりうるもの、そして投影同一視は不健全なものとしてとらえられているのだろう。投影同一視はより精神病的な概念です。

投影同一視は例えば佐藤が「高橋は俺のことを嫌っているに違いない、だから俺は高橋が嫌いだ」当の高橋さんは「佐藤って誰だ?」と言います。この投影同一視が投影同様乳児の中で起きているとすれば、後年ビオンが解釈さたようなコンテイニング機能は乳児にも統合失調症世界の中で不断に起きています。

健康的な投影同一視が普通の人にも起こりうるというのが松木先生の解釈です。スポーツ選手に入れ込んで投影同一視をします。そしてまた松木先生が分析者に対する被分析者の投影について指摘しています。投影によって被分析者は「偉い先生はこう言っていた」俺はこの心性はより境界例的な機制だと思うのです。

松木先生の挙げる例は摂食障害です。摂食障害は確かに取り入れと排出型の食べ吐きが行われていれば全くもって分析的には病識のない病でしょう。分析的には理解が可能だけれども分析者は無力さを感じざるを得ない。双方向からの投影が起きているのだと思います。

投影が病的なものとして理解されるように取り入れもまた病的なものとして理解されます。対象ととしてイチローを思い浮かべてみます。例えば万能人です。取り入れが不可能になってしまうということはモデルも自己にとっての良い対象の取り入れができません。as if personality、「かのような人」松木先生は言います。

僕はこの「かのような人」は境界例においてよく起こり得ると思うのです。境界例の人にとって自我同一性を獲得するのは困難です。誰かを称賛してまた別の誰かになります。その間にはその「誰か」に対する激しいこきおろしが存在します。重症境界例と精神病の違いは激しい論争を引き起こしました。

投影が健全なものとして起こり得るのであれば、感動する映画を見て泣くのはカタルシスの排出します。あまりにも衝撃的なことが起きて排出ができないのです。不健全な感情は取り入れたままになってしまい、投影は迫害的な存在の写し鏡となります。

松木先生は投影と投影同一視をほぼほぼ同じ概念として扱われているのだと思うのです。松木先生もそれに反する潮流があることは指摘しています。カーンバーグやグロットスタインです。投影はより健康なものだと思います。松木先生はいずれにせよコンテインは対象の中に同一視が起こると言います。

精神病水準で起こる病的投影同一視、妄想-分裂態勢の同一視は迫害されている体験として起こり得るでしょう。松木先生の例証「人を殺そうと思ったことはない」攻撃性の排出、取り入れはより健全に排出されるのです。精神病水準でこの排出が行われるということは元々この人が激しい攻撃性を内包していたと思います。

「サトラレ」は対象が起こす迫害や攻撃性を取り入れられないために起こる心性だと松木先生は空想-現実の妄想-分裂態勢と理解することができます。発達段階としての抑うつ状態は転移として解釈されるというのです。多分重症境界例なのでしょう。恋愛性転移は激しく起こります。

恋愛性転移が排出されないという被分析者側の恐怖です。理想化対象としての分析者です。精神分析の間だけ起こり得るものではないことを境界例を扱った臨床家はみな知っています。しかしその理解には分析的視点が役立つことを多くの治療者は知らないのです。

分裂してしまうという感情は境界例にとっては果てしない恐怖です。松木先生は理想化-絶望感がその中で起こると言います。分析においてのこの解決は徹底操作によって解決可能なのでしょうか?僕は境界例の治療の困難さは分析によって可能だと思います。

松木先生の論によると、だけではなく僕も思うのは重症境界例と統合失調症には対象関係論敵に見ると大きな共通点があるということです。良い対象の取り入れに失敗、悪い対象を排出することができません。迫害感情を持ちます。このあたりはラカンも指摘していること。クラインの系譜は確実に受け継がれたのです。

新宮一成先生はクライニアンではないが夢の構造を分析しています。乳児も境界例も夢の中の混沌とした世界はラカンによる無意識の世界と共通しています。夢=言語は精神分析の発展とともにまさに「取り入れられた」概念です。

明るいだけの被分析者が分析者を頑なに拒否している、臨床家はそんな体験がないでしょうか。松木先生の症例です。母親と分析者の投影同一視、彼女は暗くいることは許されません。だからこそ解釈はあらゆるものが拒否されます。妄想分裂から抑うつ状態への移行、分析者への投影です。

乳児は不要なものを排出することができなければ暗い面の取り入れだけしかすることができません。僕は乳児≒重症境界例≒統合失調症をイメージしてきるが混乱した世界は共通していると思います。混乱は恐怖を呼ぶのです。赤ん坊は排泄物を母親への最高の贈り物です。排出をすることで乳児は健康でいられます。

マスターソンMasterson.J.Fの「自己愛と境界例」中に対象関係論の歴史が書いてあり、母子は融合、共生的自己対象表象。ここには個体分離はないのです。共生的段階は3カ月から18カ月、分離個体化は18カ月から18カ月、対象恒常性は36カ月移行で中途段階を獲得します。Piaget.Jピアジェのシェマは精神分析理論に影響を確実に受けているでしょう。

自己の出現は新しい機能を得る歓びです。個体化への母親の促しとも言えます。子どもが分離個体化をするにつれ自己表象の中の「自己」の知覚の中に統合されていきます。再接近期には適度の欲求不満、失望の体験、それによって自己評価は定まっていくのです。

境界例の自己発達はどこで阻害されるのでしょうか?分離個体化を認めません。全ては共生的だとマスターソンは言います。後年のKohut.Hコフートに影響を与えたろう。分離個体化や依存を捨てたならば境界例は存在しない。俺は泣き叫び依存的で残酷な境界例こそが境界例だと信じている。殺すか殺されるかの究極の愛情です。

撤去型対象関係部分単位WORUにより、母親は乳児から愛情を撤去してしまいます。乳児は愛情を与えられないのてわ報酬型対象関係部分転移RORUに転じてしまう。RORUは病的な自己対象関係。まるでポストトラウマティックプレイのように母の愛を失って何度も繰り返す。そして愛が与えられないのが自己と認識します。
個体化することによって乳児は融合のから外に放たれる危機に晒されるます。偽の自己です。偽りの自己であって、分析や分離個体化に成功したわけでもありません。抑うつ段階は怒りに近いということはDSM-5における子どもの状態の解釈からも可能です。怒りや抑うつ段階の徹底操作です。

分析の中ではこうした転移感情が出てきます。境界例は転移を徹底操作することによって分離個体化が可能になります。自己が機能するようになるとマスターソンは述べていますが、それは抑圧された自己の現出なのでしょうか?境界例を扱っていて失敗するのは元々自己のない症例と思います。

自己は強化されていくものでしょうか?それとも分析者によって植え付けられていくものでしょうか?

ウィニコットについてのマスターソンの解釈です。偽自己の患者は社会的に適応することが可能です。偽の自己と一見適応しているかのような知性化に成功します。しかし偽自己は成功すればするほど自分の偽りに気づくことになります。そうすると分析はその知性化のためにうまくいかないでしょう。

これがウィニコットの症例をマスターソンが分析したひとつの例です。偽自己を果てしなく分析しても成功することはありません。ウィニコットはフロイトに回帰します。本能によって突き動かされるものが真の自己です。外界との接触、恐らく自我は偽の自己に当たるとウィニコットは言います。

マスターソンのウィニコット批判は、真の自己を含んでいます。本能とともに自我の個体分離化の中で内在化される部分にも真の自己は含まれているのです。そこには本能も含まれているのですけれども。

真の自己と偽自己はウィニコットの対象関係論の中核をなしているように思えます。真の自己は自発的で成功した概念です。ウィニコットは真の自我に関してかなり高いレベルを求めている。分離個体化です。創造的、自発性に富み現実感覚を持ち合わせています。

真の自己はそこまでの高みを必要としていないとマスターソンは解釈しています。真の自己を隠す防衛的な機能が偽自己だとマスターソンはウィニコットに論駁していて、真の自己は偽自己によって守られています。むしろ真の自己は全く機能しないどころか存在すらしていません。報酬型部分単位RORUとの同盟でしょう。

ウィニコットが言うほどよい母親good enough motherは幼児の万能感に呼応しているのです。幼児の万能感を手助けしています。マスターソンの理解は一般のそれとは異なっているでしょう。万能感があれば幼児の自我は強くなります。分離個体化のためには十分な愛情があれば「真の自己」は活動を始めるのです。

ほどよい母親は賞賛を惜しみなく与えるというのがマスターソンによるウィニコットの理解です。ほどよくない母親not Google enough motherは幼児にcomplimentを十分に与えません。偽自己を与えることしかできないのです。これは臨床場面でごく普通にいるクライエントさんではないでしょうか。

心理職はこのマスターソンの理解のようにとかく幼児を甘やかす母親の存在の欠落を感じていることは多いと思います。幼児に限りない賞賛を与え続けていたら幼児の自立は促進されるのです。見捨てたままでは成長ができません。クライエントさんは限りない欠乏感を持っているのが境界例です。

※ 対象関係論の世界は海を泳ぐように広いです。まだまだ書き切っているとは思えません。

冒頭に記した松木邦裕先生の「対象関係論を学ぶ」岩崎学術出版社のほか、マスターソンの「自己愛と境界例」星和書店を参考にして書いてみました。

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わかってる
どんなに時を捧げても
欲望の空は満ちないことを


◯ トラウマがないPTSD・境界性パーソナリティ障害

1.序

僕はPTSD精神療法家をいちおう自負したいと思っていて、まあそれっぽいところで働いているのですが、実はPTSDでない人が他院ではPTSD扱いされたというクレームを聞くことがあります。

僕の勤務先は別にPTSD専門というわけでもないので、聞いてみるとPTSD用の心理療法を受けたけど向こうの心理がとてもいい人、あまりに一生懸命なので言い出せなかったけどなんとなく合わなくてドロップアウトしてしまった、とか、トラウマに関するDVDと本を渡されて宿題にされてやっぱりヤだったというものです。

PTSDを診られる機関はとても少ないので、巡り巡ってやっとPTSDという診断を受けることもあるのですがその逆もあります。

弊害で言えばPTSDの人が違う疾患だったと診断されることはかなり多くてトラウマを認めてもらえなかったという方がはるかに多いです。ただ、心理職の立場として、希死念慮が高く自傷行為を繰り返し、常に空虚感と自我同一性の揺らぎを持っている人をトラウマ所持者と思ってしまうのですが、幼少期から親から大事にされて愛されて育ってきて、現在も同じと聞くと、不思議に思うことがあるわけです。その理由について考えてみます。

2.トラウマのないトラウマティックな心情・行動の理由

これはいろいろ考えてみて、もし理由がわかれば、stap細胞はあります!に10分の1ほど追いつけると思っているわけですが、以下列挙してみます。

⑴ 境界性人格構造(BPO)を引き起こすような出来事の存在

境界性人格障害とまで行かなくても行動範囲が逸脱していて自傷的、希死念慮が高いBPOの人がトラウマティックな行動をする事はあります。ただしよく聞いてみると別に親から虐待されていたような対象関係論的な問題や基底欠損領域があるわけでもないです。

要するに「親からの、幼少期の虐待体験」はないのです。

ただしその後を聞いてみると幼少期のてひどいいじめや自己の容姿に関する恐怖が存在している(実際とは関係ない)ことも多いです。

幼少期のトラウマでなくとも成人してからでももちろんトラウマティックな出来事を体験することはあるわけですが、またトラウマティックでなくとも自己イメージをひどく傷つけられたらそれは大きな心理的障害になるでしょう。

⑵ 愛情飢餓

幼少期に愛情喪失体験をしていなくとも思春期や成人期になってからこの果てしない愛情飢餓感覚に襲われることがあります。依存性パーソナリティ障害はありますが、なぜ、どうして、そしてどうやったら治るのかは誰にもわかりません。

心理テストはあくまで現在の状態を示すもので、原因を解明するものではありません。

⑶ 精神病的世界観

これはあまり書きたくなかったのですが、というのは「それ、精神病じゃん?」というスティグマ(烙印)を押したくなかったので、統合失調症で自己の存在感への認知が歪んでいる、双極性障害で自己の行動統制ができなくてそれで自分が苦しむので、空虚感をなおさら感じるというものです。

3.結語

今のところ僕にも「わからない」ところが多すぎてこうやって苦しむ人たちの心理的・理論的な説明ができればいいのですが。薬理学の専門家医師ならば適切な精神薬のチョイスはできるでしょう。ただ、僕ら心理職は原因がわからずに目の前でしくしく泣いているクライエントさんに対して何ができるのだろうと思うわけです。

そしてトラウマがあったとしても解離していたり、意図的に回避しようとしている場合には触らない方がいいのは侵襲性という観点から考えたらその通りだと思います。カウンセリングは一般的には苦行ではないので、苦痛を感じる人やその幻想的を作り出すべきではないと思うのです。

さらに付け加えるなら、心理職も外科的な発想を持つことが多く、「ここが悪い」という病巣を切除してしまえばいいと思いがちですが、病的であってもなくともクライエントさんが痛い痛いと言っている場合に心理的メスを入れる権限はありません。

人の心の動きはまだまだわからないことだらけです。不思議と思うことはあるかもしれませんが必ず突っ込んでいけばいいというわけではないと思っています。

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かえる場所があるから
冒険をすることができるんだね ༻


◯ B群パーソナリティ障害・境界性パーソナリティ障害の治療

1.序

以前境界性パーソナリティ障害については何回か書いているのですが、 境界性パーソナリティ障害精神療法に公認心理師が期待される役割 パーソナリティ障害の診断基準・各クラスター・境界性パーソナリティ障害 などですが、また書きます。

なぜならばただ単に好き、すこだからです。

米国精神医学会治療ガイドラインコンペンデァアムAmerican Psychiatric Association編では徹底したevidence主義でBPD治療法を説明しています。

2.精神分析

効果的でないから保険診療点数から外されたという精神分析はRCT無作為割付試験によってそのevidenceが証明されています、ねえ原田隆之君。

精神分析を援用していると言われるメンタライゼーションは愛着理論に基づき、患者にその欠落を自覚させ、自己を観察して育て直すというPeter Fonagyを代表として有名な精神療法です。

元々精神分析がなければ境界例という概念もなかったわけで、Otto Friedmann Kernbergは対象関係論(例えば非合理的な「俺があいつを嫌っているからあいつも俺を嫌いに違いない」という投影同一視や分裂(Splitting)という不健康的な防衛機制や欲動理論、そしてHeinz Kohutが自己心理学にまで発展させ、境界例理論は理解が進みました。

Kernbergは境界例パーソナリティ障害BPDの前に「境界性人格構造」Borderline Personality Organlzatlonを規定しています。これは「境界性人格構造」のため、前述のとおり自分の感情を、相手に投影したり、自分の身近な人と相手を心理的に同一視したりします。

BPOの人はBPDのようにはっきりとした診断基準を満たしておらず、希死念慮が薄いこともありますが、行動統制という意味ではリストカットをしないものの、依存症を持っていたり自傷的行為を起こしたりします(2領域にはわたらない)。

境界性パーソナリティ障害の治療において重要なのは限界設定limit settingをきちんと設けることです。精神分析において使われている転移概念transferenceや恋愛性転移transference loveといった領海侵犯はBPDの人が行いたくて行っているのではありません。この人たちの中にある欠落(Michael Balintの基底欠損領域)と言ってもいいでしょう。

この転移感情の処理を徹底分析していくことがBPD治療の中心になることが多いです。つまりセッションの間に起こる行動化や契約違反を織り込み済みのものとして精神療法を行っていくのです。

3.弁証法的行動療法

対してMarsha M. Linehanが1980年代に多くの発展を遂げさせた弁証法的行動療法Dialectical Behavior Therapy, DBTは現在精神療法の中ではBPDに対する第1選択肢になりつつあります。DBTはグループミーティングを主な治療としているので、日本のクリニックでも良く行われていますがそのエッセンスを取り入れているのでしょう。

DBTにおいてBPD治療の中核となるのは

⑴ Core mindfulness skill

ア mindfulness「把握」スキル

イ mindfulness「対処」スキル

※ mindfulnessによる心身のコントロールです。

⑵ 対人関係保持スキル

⑶ 感情調節スキル

⑷ 苦悩耐性スキル

この辺りがDBTのキモです。


DBTでは患者さんが治療者に夜電話をかけてもいいとしています。

※ ちな、僕は自分の個人携帯番号を死にそうなクライエントさんに対しては教えています。反対派からは非難轟々です。これは僕の知ってる心理職のうち、約半数がそうです。産業だと工期や日程に縛られて内線がない工場からしか電話できないとか、死ぬだろうとかそんな理由です。「これから死ぬ」という電話と「もう死にました」という電話とどっちがいい?という究極の選択です。

⑴ mindfulness「把握」スキル

不快な感情をすぐ終わらせようとしたり快楽の感情を長引かせようとしない。あるがままに自分の感情を観察することです。「嫌われているように感じる」=「嫌われている」と感じがちですが、実態を把握することが必要です。ただ観察する、自分自身に巻き込まれないことを目標とします。

⑵ mindfulness「対処」スキル

人は生きていれば必ず迷うことがあります。その時に必ず正しくなければならないということはないのです。対処するのには実行するか諦めるという二律ではなく、譲歩するという対処を覚えることが必要です。断定をしません。

mindfulnessスキルにおいて必要なのは「賢い心」です。ともするとBPDの人たちはとても感情的になってしまう傾向がありますけれどもそれを理性で押さえ込むのには無理があります。だからこそこの2つの心を止揚する、弁証法的な賢い心が必要になるわけです。

⑵ 対人関係保持スキル

対人関係はBPDにおいて大きな問題になります。オールオアナッシングで考えたらBPDの人は対人関係を断ち切ることを考えてしまうでしょう。自由にノーと言える、そして人から断られたり、自分の要求が断られたからといってそれが人格を拒否されたことにはならないということを学びます。

⑶ 感情調節スキル

感情を調節することはBPD患者にはとても難しいことです。怒り、自殺のそぶりや遂行、自傷行為と大変危険なことです。DBTではこの人たちが抱いているマイナスの普段の感情ばかりでなく、プラスの感情にも着目するように注意を促します。その際に肯定的な感情にも目を向けさせます。どのように感情を感じるかは自由です。他人から認められない感情というものが自分自身の中にあるわけではないのです。

⑷ 苦悩耐性スキル

BPDの人たちは苦悩に耐えることで危機を乗り越える能力を身につけていきます。苦悩に耐えるということは難しいことで、気をそらすために花を見る、好きなテレビ番組を見る、氷をにぎる、手首にゴムバンドを巻き引っ張る(リストカットの代わり)。今ここにだれがいるのか、心配のあまり未来をタイムトラベルしていないだろうか。恥と思うことをセッションの中で積極的に話します。

DBTには日記カードがあり、記録するという認知行動療法もあります。

参考文献:弁証法的行動療法実践マニュアルMarsha M. Linehan、金剛出版
弁証法的行動療法実践トレーニングブック
Matthew McKay,Ph.D.星和書店
弁証法的行動療法 思春期患者のための自殺予防マニュアルMarsha M. Linehan他1人金剛出版
境界性パーソナリティ障害の弁証法的行動療法
DBTにによるBPDの治療Marsha M. Linehan
誠信書房
自傷行為救出ハンドブック−弁証法的行動療法に基づく援助−Micael Hollender 星和書店

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◯ リスカの過去のある彼女。気持ちを落ち着かせる方法

リスカの過去がある彼女、両手首、両腕は傷だらけで初対面で見ると一瞬引いてしまうかもしれません。

リスカがもう過去のことになっていて、自分なりのストレス解決法を見出していればいいのですが、リスカをする人の悩みは奥深く、些細なきっかけでいつまた感情を爆発させて、さらに危険な行動をしようとするかわからないのです。

そんな彼女とは怖いから嫌だ、付き合いたくないというのもひとつの選択ですが、そういうタイプの彼女は、何事にも一生懸命で素直、あなたに対しても一直線の愛情表現をしてきます。

その気持ちは純粋なものでひとかけらの嘘もなく、自分が苦しんでいる経験があるからこそ感受性が豊かです。

どうやって付き合っていけばこのタイプの彼女と上手くやっていけるのでしょうか。

1.彼女にはいったい何が起きているのか

リスカする人はもっと激しく致死的な行為を試みる人と致死率は全く変わらず、一般人の何十倍も既遂率が高いという統計があります。

精神科から出された薬を過服薬して救急車で運び込まれることもあります。

どうして彼女はこういった自傷的な行動に出るのでしょうか。

こういった行動に出る人々は生きていることそのものが苦しく、生きている価値を自分で見出せないでいます。

その感情は激しくジェットコースターのように揺れ動き、常に死と隣り合わせにいながら刹那的な行動に出やすいのです。

リスカは死ぬためというより、自分が生きている実感を痛みによって再確認するために行うものです。

襲いかかる空虚感を埋めるため、リスカという痛みという感覚は強烈です。

2.境界性人格障害という病

こういった彼女は、病院で境界性人格障害と診断されていて治療中のこともあります。

激しく価値観が揺れ動くのは誰に対しても起こりうる現象です。

あなたに対して、いろんな他人や医療機関に対しても同様で、ある時は神様のように崇拝するかと思いきや、次の瞬間には罵倒し始めます。

あなたもこういった神格化とこき下ろしの対象になります。

そうすると彼女の中で何が起こったのかあなたにはわからないことも多いでしょう。

なぜ彼女の心情がそのように動くかというと、彼女の考え方の中には中間がないのです。

白か黒かのどちらかでグレーは存在しません。

おそらく幼少期の育てられ方にも関係があり、完璧さを求められて育った経験、虐待されてきた可能性もあります。

あるいは性的犯罪の被害者となって自らの価値を徹底的に低いものとみなしている可能性もあるのです。

3.彼女に対して効果的な対処とは?

それではこのように感情的に激しく揺れ動く彼女にどのように接したらいいのでしょうか。

まずはあなた自身が彼女に巻き込まれないことが大切です。

いかに彼女が動揺してもあなた自身はしっかりとしていて冷静でいることです。

いったん彼女が感情的になり、かんしゃくを起こすとそれはあなたにとっては耐え難い侮辱に聞こえるかもしれませんが、彼女の罵詈雑言は実は彼女自身を映した鏡に向けられたものです。

あなたは彼女が怒り、泣き出して感情の奔流に巻き込まれたときはぎゅっと抱きしめてキスしてあげましょう。

彼女を鎮めるのにこれほど効果的な方法はありません。

自分を無価値と思っている彼女に対して愛情という最高の価値を与えてあげるのです。

4.もし彼女がまたリスカしたくなった時には

リスカそのもののは他の方法で防ぐことができるかもしれません。

よく使われているのはゴム製のリストバンドを手首につけておいて、発作的にリスカしたくなった時には思い切りゴムを伸ばして手放し、手首に痛みを感じさせるという行為です。

ゴムの痛みで自分自身の感覚を取り戻しても実害はありません。

また、100均で買ったお皿を何枚も綿棒で叩き割ることも感情の発散には効果的です。

飛び散らないように新聞紙でお皿をくるんでさらにスーパーのレジ袋何枚かを重ねて安全性を確保した上で行います。

その間彼女がどんなに泣き叫んでも怒っても構わないのです。

彼女がもしこういった代替手段でリスカ衝動を抑えることができたらほめてあげましょう。

きちんと抱きしめて、リスカしなかったことを評価してあげるのです、

5.あなたの愛情という栄養が何よりの薬

境界性人格障害はその名前から、人格に障害がある不治の病と思われがちですが、実際には薬物療法、カウンセリング、そしてあなたが十分に愛情という栄養を注ぎ込むことで好転していきます。

実際、境界性人格障害の患者さんは3年、5年経つと見違えるようになり、もう疾患を持っていると診断されなくなることが多いのです。

また、予後もよく、境界性人格障害の人は元々人の感情の動きに敏感なので、接客や営業など対人折衝の仕事に向いています。

精神科医、心理カウンセラーになった人も多くいます。

彼女が作ってしまったさまざまなルールは認識を変えることで改めることができます。

彼女には怒る権利も泣く権利もあります。

人から何か否定されてもそれは人格否定ではないのです。

時間をかけてそういった認識を獲得すると治療に向かっていくでしょう。

あなたは彼女のさまざまな過ちや感情を受け入れてあげましょう。

※ キュレーションサイトtiajuから転載(許可済記事)

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◯ 境界性パーソナリティ障害精神療法への公認心理師が期待される役割

境界性パーソナリティ障害は、古くはAdolf Stern(1938)にまでその概念の発生が遡ると言われています。

精神病なのか?神経症なのか?

じゃあ境界例にしよう、と疾患単位として独立させたはいいのですけれど、Robert Knightは何でもかんでも境界例に診断してしまおうという「ゴミ箱診断」的な扱いに1950年代に異議を唱えます。

1918年、「狼男」として知られるFreud,Sの症例は実は境界性パーソナリティ障害BPDだったのだろうと後世に言われました。

BPD研究は精神分析学者Kernberk,O、Masterson,Gundersonらによって進んでいきます。

Klein,Mの対象関係論で良いおっぱい、悪いおっぱいという母親の乳房の同一性を認められない特徴もBPD特有の思考法として認められるようになりました。

それに先立ってドイツのBalint,M基底欠損領域は、乳幼児のどの時期がBPDの発祥なのかという研究を進めていました。

紆余曲折を経てDSM-Ⅲで独立したパーソナリティ障害のひとつとして境界性パーソナリティ障害が確立したわけです。

他のパーソナリティ障害群の中でも本人が苦しい、希死念慮や空虚感や自我同一性を喪失している、という本人の病識も高いことから自ら来談する治療アドヒアランスは高いパーソナリティ障害です。

ただし薬物療法だけでいいですよ、という精神病よりもBPDは治療が困難です。

激しい感情のたかぶり、ポジティブ、ネガティブな転移感情を医療スタッフにも向ける、OD過服薬や自傷行為というアクティングアウト、行動化を繰り返すということで、医療スタッフも対応に困り果てることが多々あります。

そして面倒だと思われるとBPDは病棟で嫌われる、そうするとますます患者さんが医療スタッフに不満を持つという悪循環スパイラルがそこには生じかねません。

BPDの患者さんはほかの診断名がついている場合が多いです。

双極性障害と併発していれば行動は無軌道になりがちですし、統合失調症と併発していれば、妄想や幻聴の内容が医療スタッフを含む周囲への院性感情を投影したものになりがちです。

自死率10パーセント、不審死も多く、謎めいた生涯の終わり方を遂げたダイアナ妃もBPDだったのではないかと言われています。

BPDそのものは不治の病ではないです。

薬物療法も適応ですし、きちんと治療を受けていれば寛解率も生存率も高いと言われています。

強い感受性を生かして対人折衝の仕事で見事な社会復帰をする人も多いです。

この難しい病に立ち向かい、数々の輝かしい成功を収めたのは1990年代、Linehan,M博士です。

彼女はBPDのための弁証法的行動療法DBTを生み出しました。

Linehan女史は現在70代ですが、両手首は傷だらけ、いまだに運転していて急ハンドルで突っ込みたくなる衝動があるという、彼女自身がおそらくBPDの既往があるのでしょう。

弁証法的行動療法は集団療法と個人療法の双方で行います。

それまでのように治療スタッフ1人でBPD患者さんを抱えることは、患者さんが持っているさまざまな欲求を満たす、または制止する上では困難でした。

医療スタッフ複数がかかわること、そしてBPD患者さんが集団でグループミーティングに参加することが不可欠だったわけです。

よく以前から言われていたのはBPD治療には限界設定Limit Settingが大事だということです。

そのためにDBTでは治療からドロップアウトしそうになって欠席を繰り返す患者さんについて一定の期間グループセッションを受けられなくなるという限界設定をしています。

ミーティングを気ままに休むことは許されません。

心的苦痛をその時に全く別の要因で味わっていたとしても患者さんはグループミーティングに参加することを義務付けられます。

グループは自助団体として危険性を薄めるためのルール、個人的連絡構築の禁止などが決められています。

DBTは治療法でもあり哲学でもあります。

こういった優れた治療法はBPDだけでなく、強迫性障害OCDほかの精神疾患にもエビデンス、効力が認められるという研究結果が出始めています。

DBTは対人関係スキル、感情調節スキルというBPD特有の困難さに焦点を当てます。

そして治療スタッフたちはそこで頑張れた患者さんを応援、チアリーディングをするのです。

BPD患者さんを受け持ったことがある心理職ならわかると思いますが、患者さんはノーと言えない、断られたら絶望しなければならない、果てには死ななければならないと考えてしまう独特な思考回路を持っている人もいます。

挙句に感情を爆発させて周囲との関係に葛藤を引き起こすよりもできないことはできない、「ノー」と言えた方がいいのですし、ノーと言うことで罰せられないという保障が必要です。

安定感を欠く患者さんに対しては、白か黒かで物事を考えない、第三の道を探すという弁証法的行動療法が有効です。

精神の安定をBPD患者さんが保つということは難しいことです。

幼少期虐待を受けて育った患者さんも多いわけで、親からの歪んだ価値観の刷り込みは強烈です。

安定化させるためのマインドフルネス、「賢い心」をDBTでは重視します。

氷を握りしめる、コインを何枚もテーブルの上に真剣に乗せていく、アロマに集中する、キャンディを食べて味を詳細に述べていくという作業は自らを取り戻すのに役立ちます。

しかし重要なのは技法ではありません。

患者さんが自分をセルフ・モニタリングできること、治療者がコミットして結果を出すことが大切です。

医療もチームで行うことが重要です。

境界性パーソナリティ障害の人たちに対し、公認心理師が保険適用されてかかわりを持つことが認められれば、それはDBTという単一の技法でなくても、分析的でもそれは認められるべきだと思うのです。

もともと境界性パーソナリティ障害は精神分析の力がなかったら疾患単位としても認められなかったでしょう。

DBTは行動療法という名ではありますが、治療の随所で治療者は分析的な理解を求められていくからこそと思うのです。

誰もがトレーニングを受けて精神分析家や弁証法的行動を身につけられるわけではありません。

疾病によって国の経済や個人の命が危険に晒されるという不利益と、治療が行われることによって受けられるベネフィットについてよく考え、心理職には十分な研修の機会を官製で行ってもいいと思うのは僕だけでしょうか。

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