ひなたあきらの公認心理師でポン!

新制度公認心理師の検証をしばらく続け、この制度がよりよいものになるための問題提起を行いつつ、カウンセリングの在り方について考え、最新の情報提供を行っていきます。 ブログ運営者:ひなたあきら メールアドレスhimata0630★gmail.com(★を@に変えてください。)

カテゴリ: カウンセリング

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◯ クライエントの方へ〜いい公認心理師・臨床心理士・病院の探しのコツはスタッフの「共感性」「価格」という難しい課題

僕「Mさん、最近どう?」

Mさん(産業領域)「うちさ、保健管理センターの他にカウンセラー室が2つあるのよ」

僕「うん」

Mさん「だから寝てることもある。あと広報誌書いたり部門別にスケジュール調整して部長訪問して」

僕「うん」

Mさん「予算つくから本とか雑誌とかは自由に買えるの。そこら辺読んでカウンセリングはきちんとやって」

僕「A医院のQ君どうしてる?」

Mさん「彼は相変わらずアグレッシブで攻撃的ねえ、勉強してないと研究会でめちゃくちゃ言われるみたい。私彼と同じ研究会には入ってないけど」

僕「うん」

Mさん「かたっぱしからいろんな学派の研究会に出て認知行動療法もトラウマ処理も勉強して今はC療法で論文書いてる」

僕「ほう。僕ね、Q君の病院から回って来たクライエントさんカウンセリングやったけどすごく親身で良かったって」

Mさん「へえー、患者さんには違うんだ」

僕「お医者さんでもそういう人いるでしょ」

Mさん「確かに・・・K病院の医長、まあ誰でも怒鳴りつけるのよ。」

僕「そうみたいね」

Mさん「研修医とか婦長とさ心理職もそうだけどコメディカルには厳しいのよ」

僕「うん」

※ 対人関係職は医師、心理職、福祉職等人の心を扱う仕事には共通点があります。

それはよく勉強している人はやはりカウンセリングが上手だろうということです。

ただし、よく勉強している人はプライドがとても高い人も多いです。

クライエントさんがカウンセラーの話すことに少しでも異を唱えるような事を言った時「あれ?」と直感的に違和感を覚えたらそれはきっと正しい感覚です。

どんなに勉強していて論文や著作を書きまくっていて大学教員でもクライエントさんに全力で親身になってくれて、共感力がとても高い人も多いです。

直感は裏切りません。

あと、カウンセリングは私設開業の先生方は総じて熱心で、クライエントさんが支払う保健適用外の数千円に見合うサービスを提供しようとしてくれます。

医療機関のカウンセリングは料金的にはさまざまで、完全有料保険外で開業と同じ、保健適用自立支援併用数百円という場所、福祉サービスの一環だと無料というところがあります。

ただし、同業者から見ていると高圧的になってしまったり、「わからない」「共感できない」カウンセラーのところに通い続けるのは苦痛でしょう。

カウンセリングは苦行ではないのですから無理をしてカウンセリングに通うよりは共感性が高い医師のところにカウンセリングなしで通った方がいい場合もあるでしょう。

カウンセラー、精神科医も同じですが、共感性に欠ける対応をされたばかい、「なぜそのような対応をするのか」「どうしてそのようなタスク(課題)を要求するのか」は患者さんとして聞ける当然のインフォームドコンセントです。

ただし、「共感して欲しい」と言うだけで怒り出すプライドが高過ぎる対人援助職がいるのも事実です。

どんなに自分がクライエントさんの考えに同調し辛くてもまずは「共感」が大切という事を自戒を込めて思います。

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◯ パーソナリティ障害に公認心理師が向かう時

「公認心理師試験のカウンセリング能力検出精度は?」

で中西美穂様のコメントに触発されて今回の記事を書こうと思いました。

中西美穂様が触れているクライエントさんの「個別性」を重視しながらきちんとエビデンスも考えていかなければなりません。

カウンセラーの「カウンセリング能力」には限界があります。

そして境界性人格障害(bordeline personality disorder=BPD) へのかかわりは最も医療者にとっては難しい対応を迫られる局面が存在しています。

中西美穂様に提示していただいた認知症患者さんへのリーダー研修教材「24時間シート」

http://www.tojinkai.or.jp/chofukaen/especially/images/24sheet_sample.pdf

は患者さんの個別性にきめ細やかに対応する内容となっていて、かなり感心させられました。

ところでパーソナリティ障害への個別対応は心理職に限らず医療者全体にとって大きな問題です。

厚生労働省の自死未遂患者への対応マニュアルでは、救命を生業としている未遂者に対し、医療者は嫌悪する気持ちが生じることがあり、その感情と対峙しなければならない旨の記述があります。

https://www.mhlw.go.jp/kokoro/speciality/manual1.html

また、境界性パーソナリティ障害〈日本版治療ガイドライン〉(金剛出版)牛島定信編 では患者さんと治療者との境界侵犯が起こりやすく、しばしば治療者-患者間での性的逸脱が起こりやすい、そしてそれが起こり得ることを前提としたガイドラインが策定されています。

公認心理師の多重関係、信用失墜行為は資格剥奪につながりますが、こういった難事例にはどう接したらいいのでしょうか。

手首が傷だらけの心理学者、マーシャ・リネハンによって創始された弁証法的行動療法(DBT)はパーソナリティ障害やその他の疾患治療に際し、多くの知見をもたらしました。

元々バリント.Mから境界例は幼少期の親との信頼関係の欠如、基底欠損の存在を指摘され、カーンバーグ.O等の精神分析家によってもたらされた研究業績も今なおパーソナリティ障害治療に大いに役立っています。

実際、横浜で精神分析オフィスKを私設開業されていらっしゃる北川清一郎先生のパーソナリティ障害への理解と接し方の理解は極めて優れています。

さて、「パーソナリティ障害への対応は難しい」多軸診断システムを取っていたDSM-Ⅳに代わってスペクトラム、グラデーション的概念で診断体系を構築しました。

それでもパーソナリティ障害とPTSDや統合失調症、双極性障害、うつ病が多軸的に併存することはあります。

とても接触困難と言われているパーソナリティ障害の人たちは「わざと治療スタッフを苦しめている」「操作しようとしている」と受け取られがちです。

しかしご本人は苦しくて仕方なくそういった対処しかできなかったということを理解しておく必要があります。

信頼関係がきちんと醸成された時、心理専門スタッフでなくとも、心理的理解をしようとしている公認心理師と患者さんとの関係性は格段に改善されていくと思うのです。

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◯ 公認心理師数の絶対的不足-2

昨日書いた記事の続きです。

公認心理師数はこれから絶対的に不足します。

心理職の数は全く足りていません。

心理職の活躍の場で、ある意味王道と言える医療機関での心理職数は田舎に行くほど少なくなります。

患者Aさん「お医者さんのB先生はいい人だけどカウンセリングも受けたいなあ」

ここでAさんにはさまざまなハードルが立ち塞がります。

まず病院に心理カウンセラーがいるか?

カウンセリングは自費で数千円以上取られるのかそれとも通院精神療法の枠で数百円で収まるのか?

そして大勢のクライエントさんを抱えているであろう心理カウンセラーの時間枠は空いているか?

患者さんの希望を重視してくれて医師がカウンセリングを受けることを許可してくれるか?

Aさんにとってはカウンセリングにたどり着くまではとても長い道のりを歩まなければならない上に、そのカウンセラーとの相性がいいかどうかもわかりません。

例えば、の話です。

Aさんが幼少期から虐待で心に深い傷を負っていたとします。

そしてまずカウンセラーに自分の話をきちんと聞いてもらって整理して欲しかった。

ところがカウンセラーは書かせることを重視するカウンセリングのスタイルで、Aさんの現在の生活水準のことだけを聞く、毎日の生活の行動記録観察ノートを課題として毎週提出することになります。

トラウマを負った人でも現在の生活水準が向上すればトラウマそのものも軽快していくということは事実です。

PTSDの患者さんはトラウマが原因で恐怖で固まっていて動けない、そこをなんとかしないと先に進めない。

だからこのカウンセリングはAさんにとっては「生活指導」のようにだけとらえられてだんだん苦痛になります。

逆の場合もあります。

原因不明のうつでぐったりしているCさんがDクリニックに通院を始めたら、カウンセラーに「過去のトラウマが原因ですね」と言われてトラウマ治療のビデオを見せられたり本を読まされたりとトラウマ向けの治療を受ける。

これも存在しないトラウマを探られて治療されるのですから苦痛となります。

大都市でもない限り患者さんは望んでいる流派の精神療法を受けられません。

例えばPTSDは日本では1.1パーセントから1.6パーセントの比較的高い有病率です。

ところがPTSD治療技術を身につけている心理職は少ないですし、そもそもカウンセリングは患者さんとカウンセラーの相性が全てですので、技術があってもうまく軌道に乗って治療を受けられるかどうかはわかりません。

一例としてPTSDやうつをあげてみました。

僕が公認心理師に期待したい分野としては精神保健福祉センター、保健所、地域包括支援センター職員、また訪問看護チームの一員、社会福祉協議会の活性化など多くの分野があります。

もちろん各分野で教員、看護師、精神保健福祉士や作業療法士といったクライエントさんのメンタルケアをばっちりとしてくれる専門職がいればそれに越した事はなく、心理職との連携を保って欲しいとも思います。

そういった他職種専門家の方々の「聞く能力」を否定するつもりは毛頭ありません。

それによってクライエントさんがとても気持ちが助けられることは真実です。

しかしクライエントさんは心理職の専門家としての能力、技能、問題解決能力などを期待してカウンセリングに来るので、そこはクライエントさんに対して心理職こそがサービスを提供しなければならない部分です。

今後も人材が払底、患者さんのニーズに応えきれないだろう病院心理職、そこを補える行政の働きや公認心理師同士の機関を超えた連携はこれからの課題です。

公認心理師の数は地域によって濃度差があります。

今メンタルヘルス施策については公認心理師法が施行されて追い風だからこそ、ポテンシャリティを持つ多くの人々に公認心理師になって欲しいと痛切に願うわけです。

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◯ 公認心理師試験に見るクライエント中心主義神話の崩壊

このところカウンセリングのデメリット面についてばかり書いていますが、カウンセリング至上主義に対する謙抑性の大切さは第1回公認心理師試験、特に事例問題の大切な要点として出題されていたような気がしました。

「多職種連携」というのは、独走するな、スタンドプレーをするな、という意味です。

医療、学校では医師や管理職教員が頂点で、スクールカウンセラーは毎日子どもと会っている担任よりも謙抑的、黒子でなければなりません。

さて、職種間連携ばかりではありません。

公認心理師に必須の生物学-社会-心理モデルは日常の臨床活動でも正しいです。

誰が真のクライエントなのか?

目の前にいるクライエントではなく、クライエントが虐待している子どもや家族が真のクライエントです。

社会のルールは本人の心理状態至上主義では動いていません。

裁判所や児相ではよく聞かれる言葉ですが、「◯◯してくれなかったら死にます」というのは脅しかもしれませんし、本気かもしれません。

その主張を1時間以上繰り返す当事者に対し、業を煮やした心理職が「あなたが死んでしまうかどうかは残念ながらそれはこの件の行く先とは関係ありません」と言ったところ「上司を呼べー!」と大騒ぎになるという話は現実にあります。

目の前にいるクライエントは心理職にとってはコンプリメント、賞賛を与えなければならない唯一の対象というのが原則と思われがちですが、原則外のルールはたくさんあります。

個人カウンセリングだけをしているとそのあたりに目が行きにくいです。

クライエント「というわけで飲んでは妻に暴力を振るうのは自己嫌悪に陥って、もう金輪際やめようと反省しているんです」

カウンセラー「何回もお会いしてきましたが、そんな風に思えるようになったのが◯◯さんの良さですよ」

ゆったりとそんな話をしている間に当の奥さんはどんどん気持ちをズタズタにしていき、子どもを虐待しているかもしれません。

奥さんは体も傷だらけになって、怖いので暴力を振るわれて骨にヒビが入っても病院に行かず、シェルターに入ろうとしているまさにその瞬間かもしれません。

カウンセリングの役割が目の前にいるクライエントさんの個人的心理的問題解決だけだと思っているととんでもないことになりかねません。

「やっと職場の上司のパワハラもなんとかかわせるような気持ちになれて受け流せるようになって」

という発言に対し「▽さんもだんだん気持ちが落ち着いてきて冷静になれたんですね」

と言っている当のクライエントさんが毎日ツイッターに上司の名前を実名で書き込んでいて「俺をうつ病にしたパワハラ男だ!」とつぶやいていて、もうその人は社会的に取り返しがつかない状態になっているかもしれません。

学校でいじめ加害者のカウンセリングをしているといじめ加害者の気持ちはよくわかりますが、それを性急に周囲に訴えてもいじめっ子の校内での立場は良くなりません。

家裁や矯正施設での少年たちは更生教育に真面目に取り組んでいても再犯可能性は必ずあります。

司法分野では、世論は必ず加害者を攻撃します。

いくら加害者に対する同情を抱いて、犯罪に至る動機を了解できても社会防衛的視点も必須です。

カウンセリングをすることでクライエントの心情が変化し気持ちが和らいだ、だから周囲がクライエントを理解してくれるようになったというのは理想です。

「カウンセラーがカウンセリングをすることでクライエントさんが社会や家庭から孤立するのを助長している危険性はないの?」

というのは大きな命題です。

カウンセリングのコストについて考えてみます。

カウンセリングは保険外適用だとかなり高額です。

誰がカウンセリング料金を出していて、その人はお金を払うことについてどう思っているか。

カウンセリングを受けるために仕事を休んで来ていることが会社からどんな目で見られているか、それは目の前のクライエントさんが語らないエピソードです。

カウンセリングは時としてクライエントさんを中心に考えるあまり、回りの人がクライエントさんをどんな目で見ているかがわからなくなります。

だからこそカウンセリングという行為そのものがクライエントさんを結果的に追い詰めていないか?をカウンセラーがはっきりと認知しておかないといけません。

要支援者と公認心理師法ではクライエントのことを言いますが、真の支援とは何なのか、カウンセラーがクライエントの立ち位置を危うくして社会や家族からスピンアウトさせていることは多々あると思います。

当事者を巡る関係介入こそが仕事という意味では福祉関係者は専門家です。

病院は家族、職場の意見を聞く場合もありますが、その人たちが患者さんの対立当事者だと双方代理行為になるので医師も心理も本人だけの気持ちを聞くことに終始している場合があります。

多くの病院のルールですが、何百キロも離れた病院まで患者さんを送迎した職場の人を「守秘義務がありますから」と患者さんに対し、職場の人を診察室に入れていいかどうかの意向も聞ずに門前払いする医療側の対応はいかがなものかと思います。

クライエントさんの症状はクライエントさんが置かれている社会的状況によって増悪することもあります。

環境からクライエントさんを守るのか、環境へと介入するのがいいのか、少なくともクライエントさんの言葉の向こう側から環境との関係について敏感に察知することが必要と思うのです。

第2回目試験まで日もなくなって来ました。

一定ラインに達すれば必ず合格できる試験です。

受験生のみなさんは、この試験に要求されている独特のセンスを見切って合格を手にして欲しいものだと思っています。



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公認心理師試験でも問われる、カウンセリングをしてはいけない場面とは?

公認心理師・臨床心理士ともにカウンセリングをするのが仕事、だから職場に来たらカウンセリングするのが当たり前だと思っていたらそれは大変危険な発想になることがあります。

開業カウンセラー、病院の心理カウンセラーが朝から晩までカウンセリング予定がぎっしり詰まっていて、必要とされている人を援助するのはとても大切なことです。

ただし、臨床心理教育を受けているとカウンセリング第1主義になり、なんでもカウンセリングが善だという錯覚に陥りがちですがそれはクライエントさんにとっては侵襲的にすらなることがあります。

サイコロジカルファーストエイド、災害時の心理的危機介入にはDPAT(災害災害派遣精神医療チーム)が派遣されることがあります。

DPATに必ず含まれなければならないのは精神科医、看護師、業務調整員という事務方職員です。

そしてDPAT事務局では

「被災地のニーズに合わせて、児童精神科医、薬剤師、保健師、精神保健福祉士や臨床心理技術者等を含めて適宜構成すること。 」

と明記してあり、臨床心理技術者の登場は付加的なものです。

(災害派遣精神医療チーム(DPAT)活動要領)

実際、過去に起こった自然災害には多くのチームが派遣されていますが、臨床心理技術者が派遣された例はかなり少ないです。

3.11の時も、人道的見地から一刻も早く心理的支援が必要だと思った心理職の方々はかなり多かったはずですが、DPATは継続的に精神医学的支援をするわけではなく、あくまで緊急支援で、その中に心理技術者が必要とされる場合もあるということです。

スクールカウンセラー派遣事業でその後予算がついて支援に公的に行くことが認められた、またはきちんとした団体が支援を認めていて監督機能があればいいのですが、無手勝流ボランティアが自分たちが2次被災して問題になったようなことは許されません。

サイコロジカルファーストエイドに関する試験の出題は「まず緊急対応、ライフラインの確保、食料など補給物資、寝る場所」がきちんとしてから二次的にカウンセリングは開始されるというものでした。

サイコロジカルファーストエイドにおける心理職のアセスメント行為すら時としてはフラッシュバックの引き金になります。

心理テストIES-R(出来事インパクト尺度)やK10 (ケスラー心理的苦痛尺度)、PTSD構造化面接CAPSは心理職が注意深く施行しても侵襲性があります。

次です。

スクールカウンセラーは管理職、特別支援コーディネーター、養護教諭などと情報交換して、相談がなければ職員室や相談室でおとなしく待機、休み時間や放課後に相談活動をするというものです。

相談室に来た子が何か心理的問題を抱えていることがわかったとしても「じゃ、今からお話してくれるかな?」と授業そっちのけにしてしまったらその方が大問題です。

週イチのスクールカウンセラーが担任を飛び越えて情報を握りしめて全部解決しようと試みるような行為はチーム学校の視点から好ましくない、今年もこういった問題が出そうです。

児童生徒も大人と同様「児童精神科」「カウンセリング」に抵抗を示します。

心理職は発達障害の徴候には敏感ですし、周囲も困り果てていることが多いです。

ただし当該児童生徒や親にはアセスメントのための心理テストやカウンセリングのニーズがないことも多々あります。

「おい、ここに座ってカウンセリングを受けろ」というわけには行きません。

産業場面でも仕事がなくてヒマな事業所はあります。

もちろん手をこまねいてただただヒマにしているだけでなく職場におけるメンタルヘルス教育などやりたいことは沢山ありますが、多忙な事業所の職務の手を止めさせて全員にメンタルヘルスの押し売りはできません。

学校でも職場でも「体験カウンセリング」として主訴がない人のカウンセリングをする場合がありますが、受けたくない人をカウンセリングするのは危険です。

試験でも「公認心理師が計画を(勝手に)立てて心理テストやカウンセリングをどんどん対象者に対してする」ことは誤答として扱われるでしょう。

そして面接対象者、心理職の雇用主の中にはカウンセリングアレルギーのある人々が一定数以上いるということを心得ていく必要性があると思います。

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