ひなたあきらの公認心理師でポン!

新制度公認心理師の検証をしばらく続け、この制度がよりよいものになるための問題提起を行いつつ、カウンセリングの在り方について考え、最新の情報提供を行っていきます。ほか心理学全般についての考察も進めていきます ブログ運営者:ひなたあきら メールアドレスhimata0630★gmail.com(★を@に変えてください。)

カテゴリ: 心理学

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(注記:本稿は新型コロナウイルスに関する記事ですので抵抗がある方はそのまま読まずに閉じてしまうことをお勧めします。) 以前から日本を代表するトラウマ研究者として僕は精神科医西美也子先生Nishi-Shirakawa-Miyako先生(日本トラウマティック・ストス学会理事)に注目しています。先生の著作「赤ずきんちゃんとオオカミのトラウマ・ケア」(アスク・ヒューマン・ケア 2016)は絵本の体裁を取っていますが、トラウマケアについて大変含蓄がある奥深い示唆のある本です 。

先生が院長をされている「こころとからだ・光の花クリニック」のTwitterアカウントがあります。そこに掲載されていたDr. Ana Gomezの動画がかなり子どものトラウマケアに役立つと思いましたので紹介させていただきます。
 

この動画ではストップ・コロナウイルスで、コロナウイルスが可愛らしいキャラクターで描かれています。全編に歌が流れていて、気持ちの中に訴えかけてくるメロディ、そして幼児の姿があります。

「脳は知っているよ」というフレーズ、リラックスを促し、落ち着くことの大切さ、そして「また大丈夫、気持ちが回復する」というというメッセージが述べられていました。

脅威、怖さ、そしてその怖さは普通であること、こういった際には孤独感、自分が死ぬかもしれない、大切な人をなくすかもさしれない恐怖もあるのだと述べられています。

こういう時に役立つのはハグ、信頼、そして子どものEMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing:眼球運動による脱感作と再処理法)は、PTSD(心的外傷後ストレス障害)に対して、エビデンスのある心理療法です。)によく使われるバタフライハグが紹介されています。(ただし、EMDR専門家がついていないバタフライタッピングは好ましくないという見解も強くあることは注記しておきます。)

この動画の最後を締めくくるメッセージです。落ち着いて考えること、世界は安全な場所、全てうまく行く。Sleep and have dreamsです。これは子ども向けの動画のようで、大人にも信じていて欲しい事柄がたくさん含まれています。

「脳は知っているよ」というのは、脳が確かにこの危機場面、についてなにが起きているのか、そして何が起こるのか知っているということでしょう。それは世界の終焉という意味ではないはずです。

この動画を作成したDr. Ana Gomez著「こわかったあの日に」2012年 東京書籍も絵本ですがトラウマ治療を扱っている名著です。

さて、トラウマ治療を受けなければならない人々は命がけです。治療を受けられない=死を意味する場合も本当にあります。そういう意味では治療も大切です。

光の花クリニックでは遠隔治療を行なっていますし、トラウマ関係のワークショップもまたオンラインで行なっています。世界中の子どものトラウマケアを行う団体はこの新型コロナウイルスCOVID-19対策を熱心に行っています。

例えばEMDREUROPEでは、
(英文)

ニュースソースの信頼性を確認すること、ニュースに暴露されすぎないこと、医療システムが示す衛生概念に従うこと、いつもと同じでいること、運動、休息、食事の大切さについて書いてあります。(意訳)

3.11の時も津波の映像を見て気持ち悪くなる人たちが続出したように、COVID-19のショッキングなニュースに触れ続けることは大人にも子どもにも危険なことです。

情報が正確になければ不安になるのは本当のことですし、そのために厚生労働省の正確なニュース源を参照するのは悪いことではありません。しかしその暴露時間は長ければ不安を、特に子どもには悪影響を与えます。

大人がCOVID-19について子どもにどんな情報、そしてどんな心理的な支援を行うかは大切なことです。大人が「不安だ、この世は終わりだ」というような破局的なメッセージを伝え続け、いろんなものを買い占めて家の中に積んでおいたら子どもはいったい何を感じるでしょうか?

患者さんはさまざまな事を感じながらこの世界の中を生きています。衝撃的な事を人生の中で体験し過ぎている人はもう何も感じないかもしれません。それは回避-麻痺のトラウマティックな状態なので好ましくありません。

または(精神に限らないのですが)ベースライン疾患を持っている人はこの状態で自分の病気と世界の状態の2つに怯えているかもしれません。

この記事を読んでいて、自ら恐怖をどうにもできないぐらいコントロール不能だと感じた人は<b>助けを誰かに求めてください。</b>それはトラウマケアの専門家であれば望ましいのですが、メンタルヘルス専門家、そうでなくともあなたが信頼できる先生、家族、同僚、上司、誰でもいいのです。

Vive hodie.(Latlne)
今日を生きよ

僕らの生きている世界は決して崩壊しない。だから明日を信じていたいです。byひなた
※ 写真はフォロワーのsoraさんのものを使わせていただきました。

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◯ 認知症

DSM-5は認知症を「神経認知障害群」NCD neurocognitive disordersカテゴリーに定義付けました。NCDはmajor NCD(従来型)とMCI Mild Cognitive Impairment(軽度)に峻別されます。厚生労働省の資料にDSM-5の診断基準が引用されています。

https://www.mhlw.go.jp/kokoro/speciality/detail_recog.html

高次脳機能障害と同様に、一過性の意識混濁状態で、薬物や疼痛、ストレスなどが原因のせん妄と認知症は区別される必要性があります。

認知症は大きく分けて3種類があり、アルツハイマーAlzheimer型認知症(全体の50パーセント)、レビーLevy小体型認知症(10〜20パーセント)、脳血管型認知症(15パーセント)、ピック病(数パーセント程度)に分かれます。実際には認知症には70種類程度がありますが主な認知症は上記4種類です。

認知症カットオフ値はHDS-R20点未満ということは裁判所成年後見人制度のurlから以前引用しましたがMMSE-JだとMCIが27点、認知症は23点がカットオフ値となっています。

1.Alzheimer型認知症

アルツハイマー型認知症は男性よりも女性に多く見られます。症状としては記憶を司る海馬がダメージを受けるため、短期記憶が障害され、さっき起こった出来事を忘れてしまいます。

見当識にも障害が見受けられ、何月何日か、今の季節はいつなのかが分からなくなります。外出すると道に迷う、また実行機能障害として、今までできていた料理ができなくなることがあるのです。こういった認知機能障害から二次障害が起こり、物取られ妄想に発展する事もあります。不安、抑うつ症状が前景に出てくる事が多いです。

Alzheimerが中程度に進行するとさらに障害程度が進み、失行で着衣の着脱ができない、電話がかけられない。テレビの付け方がわからない。失禁してしまうなどの行為で、かなり自尊心が傷つけられます。徘徊を伴うこともあります。後期になると言語能力が失われて意思疎通はかなり困難になりますし、栄養を自力でとることも難しくなり、排泄はほぼ自力ではできません。

2.Alzheimerの治療

初期〜中期であればDonepezil商品名アリセプト、Rivastigmine商品名イクセロンパッチ、リバスタッチパッチ、Galantamine商品名レミニール、進行が進んだ場合にはMemantine 商品名メマリー(PTSDへの治験も行われています。)が薬物療法として使われます。

しかしどの薬物療法もAlzheimerの進行を遅らせることはできても根本的な治療薬ではなく、徐々に進行する疾患です。

2.Levy小体型認知症(DLB:Dementia with Lewy Bodies)

パーキソニズムの運動緩慢さ、歩行の障害を伴います。記憶障害、遂行機能障害の他、この認知症の特徴として幻視、錯視が起こり、合併症として妄想が発生することがあります。睡眠時異常行動も生起します。記憶障害の程度はAlzheimerより軽いです。

投薬治療に反応しにくく、むしろ少量でも精神薬で悪化することがあることから、環境を急に変えず、作業療法士や理学療法士が心理・運動機能面でのサポートを行うこと、明るい部屋として機能低下を防ぐことが推奨されています。

3.脳血管型認知症

脳梗塞で脳の血管が詰まるとその先の脳の各部分が挫滅します。脳の部分によってそれぞれ損なわれる機能が異なり、左後頭葉が挫滅すると右半側空間無視、右後頭葉が挫滅するとその逆になります。そうすると片側の認知ができず、歩行をしていても転倒の可能性があり、食事も半分認識している側だけ食べてあとは残してしまうこともあります。

前頭葉、頭頂葉に梗塞部が起こると短期記憶が阻害され、易怒的になり感情障害を起こし、何度も同じことを聞きます。

脳梗塞の再発予防のために血栓を作りにくくするWarfarinワーファリンやAspirinバイアスピリンが使われます。梗塞が起こりにくくなりますが、反面出血した時に止血しにくくなるという点が要注意です。

脳梗塞は血栓が詰まる病気なので心筋梗塞も起こりやすくなります。また、どの認知症でも同じですが、高齢者には糖尿など基礎疾患がある場合も多く、生活の質の改善のためにはベースライン疾患の治療が大切になります。

4.ピック病

ピック病は比較的若年者、早ければ40代でも起こる疾患です。前頭葉及び側頭葉前方に萎縮が見られます。特徴は情緒の不安定さ、さっきまで笑っていたかと思うと急に泣き出したりします。また、人格障害が見受けられるようになり、平常の精神状態からいきなり怒りだすことがあり、他の認知症の周辺症状でも起こりますが、ピック病だとさらにその傾向が強くなるようです。

ピック病では万引きで捕まるなど道徳性への影響もあります。常同行為を繰り返します。

5.診断

診断は脳の萎縮部分を確認するためCT、MRI、またSPECT (Single Photon Emission Computed Tomography、放射線同位元素を注射しての脳画像診断)でドーパン量の流れを見て異常を測定(Levy小体型認知症にも使われます。)PET(陽電子放射断層撮影:Positron Emission Tomography、脳血管障害の検査にも使われます。)で脳血流を調べます。  

Alzheimerは前述のとおり進行を遅らせる薬はありますがピック病にはありません。

認知症の周辺症状BPSD Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(認知症の行動と心理的症状=周辺症状)は主として知覚、感情障害で幻覚妄想、焦燥感、攻撃性、怒り出して暴力を振るう、抑うつ状態、睡眠障害、徘徊などです。

6.心理検査の例

・MAS不安尺度
・MEDE多面的初期認知症判定検査
・AQ日本語版
・日本語版LSAS-J
・EAT-26
・M-CHAT
・長谷川式知能評価スケール(HDS-R)
・MMSE

6.治療

根本的薬物治療はないのですが、精神療法としては「回想法」といって、昔話をするなど患者さんが好きな話をする、そして環境を整えることが奨励されています。患者さんが言うことを否定しない「バリテーション療法」、今日の日付けや季節を認識してもらうリアリティー・オリエンテーション(現実見当識訓練)もあります。

※ 写真はTwitterフォロワー𝚜 𝚘 𝚛 𝚊 ꕥ
さんのものを使わせていただきました。この写真の空のように全ての認知症の患者さん、ご家族、支援する方々の心に平穏が訪れますように。

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◯ 「公認心理師取得見込可」の求人

結論:何も考えずに「見込」としている事業所の場合は条件をよく確認してから応募した方がいいと思います。

従来から「臨床心理士資格取得見込み可」の求人はあります。公認心理師制度発足までは、大学院によっては実習を院生のころから始めて「ま、資格取れるでしょ」と仮採用、実習に打ち込み過ぎて肝心の臨床心理士資格試験の勉強がおざなりになり不合格、それでも実習先の病院が「なかなか熱心だから来年資格を取ればいいから」という大らかな時代(今でもあるかもしれないので「場合」)がありました。

今ずらっと並んだ民間の求人情報を見ていたのですが「資格取得見込可」の求人が公認心理師、臨床心理士とも多いです。最新の臨床心理士試験はは合格発表が2019年12月下旬で2020年4月から正式に資格取得できるので、これは資格取得できたとわかります。

しかしながら「公認心理師資格取得見込」とは何を意味するのか、第2回公認心理師試験は2018年8.4に実施され、2019.9.13に発表になりました。登録待ちならば「資格取得見込」と胸を張って言えます。

しかしながらもし第3回公認心理師試験受験をこれから行い「資格取得見込」とするならば、前回46.4パーセント合格率だった試験で、本年度どの程度の合格率なのかわからないのに受験者を「資格取得見込」として募集している可能性もあります。

「新卒だからまあ試験には合格するだろう」ということで確かに第2回試験は58.8パーセントと6割近い合格率なのでそれはそこそこ通じそうなのですが、臨床心理士も合格率6割、果たして不合格かもしれないのに内定を出してしまっていいのか?

という問題が出て来ます。

これが医師、看護師だったらどうでしょう?実際、この2つの試験は9割程度の合格率ですし、絶対的に人手不足なので受験後内定を出すことはままあります。

ところが「医師見込」「看護師見込」では国試に不合格だった場合には注射1本打てません。

医師、看護師の場合、国試に落ちて来年また受験する経済的・時間的余裕がない場合や多浪して全く受かる見込みがなければ一般就職という道もあります。

実際、医学部、看護学部、看護学校卒業生でも全く違う仕事をしている人はいます。親の跡取りで実業家になったり、また、医学知識を生かして医療機器メーカーや製薬会社に就職する人もいます。

医療関連の会社はなかなかお給料もいいですし(企業によっては医師を超えるぐらい)MR(医薬情報提供者・営業)ならばかなり歩合がつく場合もあります。

語学が得意なら新薬や農薬を日本で発売するための許認可を受けるための翻訳業務(外注の翻訳者がいたり翻訳会社エージェントもあるので必ずしも自分で翻訳しなくてもよい)、和英、英和と活躍の場は多くあり、厚生労働省の認可がないと製品発売もできないので製薬会社は必死です。つまり高給が保証されています。治験エージェントの道もあります。

さて、心理職の場合はどうでしょうか?公務員は臨床心理士や公認心理師の資格を不要としている場合も多くあります。しかしもし公認心理師資格必須なら採用内定取消しになる可能性が高いというかとです。公認心理師資格取得見込、と書いてあり、新卒者だから資格はまあ運転免許のように誰でも取れるだろうと考えて募集をかけている事業体はおそらく何も考えていないのだと思います。

臨床心理士試験も7、8回連続で落ちる人もいて、多忙な公務員や施設職員は別にそれでも気にせずに試験を受け続けたり受けるのを止める場合もあります。

他資格からGルートに参入して来る人は公認心理師資格が取れなかったからといって元の職場を奪われるわけではありません(熱心に勉強している方には失礼ですが)。

困るのは現任者で心理職プロパーとして働いていて、チャンスを逃すと今後資格を取れなくなる場合や、表題のように新卒資格取得見込みで内定が取消しになる可能性がある場合です。現任者はある程度の年齢的なキャリアがあればそのまま臨床心理技術者として働ける可能性は高いです。

医学部、看護学部卒業など医療職を目指していた人は医学知識を生かし、不本意でしょうけれども関連した一般就職ができます。心理院卒者は研究生として大学院に残って再起を狙うもよし、比較的就職しやすい穴場の公務員になってからまた受験して、「見込」ではなく、堂々と公認心理師として就職してもいいと思うのです。

現在公認心理師の「見込」は過渡期にあります。臨床心理士に落ち続けた人にもいろんな理由があり、時間がない、または元々それほど心理職になりたいわけでもなく、勉強はしないで今度は地球物理学を専攻してみたりという彷徨える高等遊民のような人もいます。

国家資格というかとで加熱ブームになりつつある、しかも取得が非常に難しくなりつつある公認心理師を「見込」としてしまうのがいいのかどうかは過去臨床心理士を採用してきた事業所はある程度慣れているかもしれません。

非常に熱意を持ってこの試験にチャレンジ、リチャレンジしている真面目な方々を知っています。いろんな手段、ツールを選んで勉強したい方は、後悔を残さないため、ぜひそうしてみたらいいのではないかと思います。次回受験者(が何人なのかはわかりませんが)この試験は極端に言えば138点受験者が全員取れたなら、全員合格できる試験なのです。

過去臨床心理士になりたいがために学部編入から始めた先達も多く、本気ならば6年かける、それも長い人生を考えて本当にやりたい仕事ならありだと思います。

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◯ 高次脳機能障害

まず「せん妄」について述べておきます。せん妄は意識障害が突然起こり、それが数時間〜数週間程度続くもので、暴れ出したり幻覚妄想状態になることもあります。一過性の意識障害で、なんらかのストレスや身体疾患、それに対する治療侵襲性への抵抗として発現します。
せん妄は認知症とは鑑別しておくべきです。

それから

高次脳機能機能障害は、交通事故によるもの、脳梗塞で脳血管障害によって起こるものがあります。

認知症やせん妄とは異なります。高次脳機能障害の原因は脳挫傷や脳梗塞によって起こります。クモ膜下出血、もやもや病、感染症脳炎、エイズ脳症、
全身性エリテマトーデス、神経ベーチェット病、一酸化炭素中毒、多発性硬化症、正常圧水頭症、ビタミン欠乏症、脳腫瘍などです。

脳がダメージを受けた部分によって発現する症状は異なります。

側頭葉内側の障害は地誌的障害(よく知っている場所で迷って帰宅できなくなる、新しい道順を覚えられなくなら。)

例えば前頭葉だと遂行機能障害といって物事や事態の予測、急な変化に耐えられず、自分で計画を立てて実行することができなくなります。

また、前頭葉障害には非流暢的失語が現れることもあります。非流暢性失語が発現すると発語が少なくなり、失文法という、文法にしたがった文を言えなくなる、失構音が起きるなど、運動失語は左脳前頭葉ブローカ野の失語が起きることがあります。

左側頭葉の障害
流暢性失語、聴覚失認

流暢性失語とは健忘性失語(あれ?なんだっけ?)感覚性失語(滑らかな発語るけれども言い間違いが多いウェルニッケ失語)、伝導性失語(復唱ができない)です。

頭頂葉障害
観念失行(左頭頂後頭葉)観念運動失行(左頭頂葉)

観念失行は、道具を使えないなど、順序立てて行動をすることができなくなるので、紙を折って袋に入れることができなくなります。

観念運動失行は、箸で食べている時に「どうやって箸でものを食べているのですか?」と聞くと途端にやり方がわからなくなって混乱してしまうというものです。

肢節運動失行
手先を使うことができなくなります。(左右中心溝周辺)

着衣失効(右頭頂葉)

構成失行(左頭頂葉)
平面描画、立体描画ができない、積み木が作れない。積み木が積めない。

後頭葉障害
視覚失認(目の前にあるものが何か答えられない。)
相貌失認
顔を見ても誰かがわからない。

左後頭葉障害→右半側空間無視
右後頭葉障害→左半側空間無視

あたかもその半分にものがないような振る舞いをして、ご飯を半分だけ残す、見えない半側にいる人を無視してしまうかのような行動を取る、などです。

頭頂葉障害でも半側空間無視が起こります。

左後頭葉側面損傷→失読

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◯ 公認心理師事例問題対策・生物・心理・社会的理解とインフォームドコンセント・連携の哲学

1.序・とにかく難しい事例問題

第2回公認心理師試験は客観的に見ても難しかったと思います。実際僕も解いてみてそう思いました。「え?そう?」と言っていたのはとある超名門スパルタ大学院新卒者で楽々8割程度正答していましたが、彼女は各領域を転々とした後、Gルート受験も可能だったのですがあえて大学院卒業を待って受験した才媛なので例外と思うことにしましょう。

「事例問題対策のコツ」はさまざまな人が書いていますが、そこをすり抜けてきわどい設問をしてくるのが公認心理師試験だと思います。

実際知識問題よりも事例問題不正答率が高かったという解析結果も出ています。

2.事例問題には医学優位の思想がある

事例問題には思想があります。試験委員にも数多くの医師がいて、この試験のスローガンは生物・心理・社会モデルBio-Psycho-Social modelです。

一番先に生物が来ることに注目します。たとえ司法や教育領域に勤めている心理職でもこの試験に合格するためには事例問題を解く上では「医師に相談する」「医師に報告する」という選択肢があったらサービス問題で、ラッキーと思ってその選択肢を選ぶことです。

どうしても医師に話す際に患者さんの了解が得られないときには説明(インフォームド・コンセントIC)を懇切丁寧に取り医師に報告することは正解になります。

「いや、オレは心理職としての矜恃があるからクライエントとの治療同盟が第一、そのあとに医師への報告は1カ月後でもいい」などと臨床哲学をマークシート相手に戦ってもムダです。

貴重な3点を失うだけです。あくまでも第一は生物=医学です。一方的に医師勢の味方をするわけではありませんが、実務的にも臨床面接をする上で心理職は何度もこの哲学に直面します。

「何でこんなに具合が悪いんでしょうねえ、不思議だなあ」

そうクライエントさんが言う時に、今まで毅然と業務指導をしながらクライエントさんにできる仕事の割り振りを細かく行い、支えていた上司が転勤などで不在になってしまった。そしてクライエントさんの業務負担が増えて仕事への不安が高まってなお不安が高まった容易に推測できたとします。

そういう「社会→心理」が予測される場合でもまずは生物的要因として考えなければいけないということです。

もちろん投薬をこうしましょうと心理師が言うと誤答になるのですが「不思議だなあ」というクライエントさんの言葉こそが「医学=生物」的な発言です。インフォームドコンセントなしに職場や家庭に連絡をするのは医療保護入院以外は×です。医療保護入院でも心理職でなく医師が家族に連絡をするでしょう。ケースワーカーが家族に連絡するかもしれません。入院において心理職はケースワーカーではありませんし権限はありません。

3.生物学中心の発想とは何か

春が訪れそうな季節、どんどん具合を悪くする人は多くいます。「この季節はみんな調子崩すから気をつけてね」という医師もいます。

しかし「春だから」という選択肢はありません。社会・心理的・季節的変化が患者さんに不調をもたらしていると強く予想されたとしても、それは患者さんがそう言わない限りはあくまで生物学的な問題なのです。

ただ、その理由がわかるのならば患者さんに早すぎる洞察を押し付けるのでなく、「こうでしょうか?医師に伝えてもいいですか?」とインフォームドコンセントが取れた時に初めて「社会・心理>生物学」になります。

臨床心理学における教育や各種心理療法の基本は、心理的原因の結果として不調が発生すると仮定しています。

しかし生物学重視の発想で言えば、患者さんが不調になるかどうかの原因は「誰にもわからない」のが正解です。

上記のようなクライエントさんが来て「これまであなたの上司はよくあなたのことを支えてくれていたと思いますよ」と早すぎる先回り洞察をしたら患者さんから拒否されてカウンセリングも治療も中断するかもしれませんので相当な注意が必要ということです。

事例問題については医師がいる環境であればあくまで医師中心の生物学的要因を重視しなければなりません。これは医師の肩入れを一方的にするわけではないです。「わからない」「原因不明」という不調は実際多いです。同じような環境の変化があっても変わらないかむしろ逆方向に精神状態が変化する人といるわけです。

4.ぶれるBio-Psycho-Social modelの軸

教育領域についてはチーム学校概念を重視することです。そして虐待においては子どもや親の了解がなくともすぐさまアクションを起こすのはこれまでの事例問題の傾向です。子どもや保護者に内密にしながら教員チームに情報提供をします。極端に「全く理解を得ずに強引に」というのは不正解ですが。

これは教育というeducational-Socialな視点が臨床心理学的視点を超えるからです。たとえスクールカウンセラーの外部性が重視されたとしても、子どものために心理職がドン・キホーテのように全ての大人と戦って孤立無援になったら何もできないどころか子どもや保護者を追い詰めてしまうというのは真実です。

この試験は正答選択原則があるようです。巧妙な軸のぶれを問うこともあります。

5.心理vs社会

産業場面にいると明らかにパワハラを受けていて通報したい、あるいは通報を勧めたいクライエントさんがいます。ただし、この場合に労働基準監督署や公益通報制度を使うように勧めたら一発で誤答になります。十分に気持ちを聞くことです。また産業医がいれば独立機関としての産業医に相談させることです。

心理面接はどんなに苦しくても(と予想されます)常識の範囲で誰とも調整行為をせずにひたすら延々とクライエントさんの話をまずは聞かなければいけないようです。

6.まとめ

いろいろな視点から見て
・医療領域=生物学>心理・社会
・教育領域=社会>心理
・産業領域=生物学>心理>社会
という構図が成り立ちそうです。

隠された事例問題正答のコツはこうしたいくつもの哲学に支えられているようです。

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