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◯ DSM-5毎回徹底復習・神経発達障害、統合失調症、双極性障害

まず、DSMの多軸診断システムが廃止されたことは神経発達症診断においても大きな変化をもたらしました。
ASDは何パーセントぐらい、ADHDは何パーセントぐらいとディメンション(多元的診断)可能になったということです。

特に神経発達障害において診断基準が変わりました。

・精神遅滞→知的障害と変更されています。
従来のIQのみによる診断でなく、生活能力を診断の中に取り入れています。

DSM-ⅣTRでは広範性発達障害という大きなくくりの中に
・自閉性障害
・アスペルガー障害
・レット障害
・小児期崩壊性障害
・特定不能の広汎性発達障害

という5つの下位分類がありましたが、DSM-5では神経発達障害はレット障害(遺伝因子がレット障害では特定されたため)ASDに全て包括的されることになりました。

診断基準にも変更がありました。DSM-Ⅳ-TRは、社会性、対人関係の交渉、コミュニケーション障害、想像力の障害に基づく興味・関心の限定というWingの3点が基準でした。

DSM-5では、
1.コミュニケーション障害と2.反復的な行動と興味という2つの分類に変更になりました。

この2つを満たさなければASDとは診断されません。

2.のみの場合は、社会的コミュニケーション障害と分類されます。PDDNOS(特定不能の広範性発達障害は社会的コミュニケーション障害の中に包含されていきました。)

DSM-Ⅳ-TRではPDD(広汎性発達障害)なのかASP(アスペルガー障害)なのかPDD-NOS(特定の不能の広汎性発達障害という診断のごみ箱のような概念)なのかという独立した疾患単位として 見ていたのが、支援を要する必要性、社会的なコミュニケーション能力、限定反覆された行動の社会適応度で、グラデーション様のスペクトラム概念を採用することになったのです。

ADHDは実はDSM-Ⅳ-TRでは発達障害の枠組みの中には入っていませんでした。

ADHD=行動障害→神経発達障害に分類し直されたこと、7歳→12歳以前に引き上げられ、17歳以上ならば下位項目基準が6→5に基準緩和され、さらに重症度判定も導入されるようになりました。学習障害が限局性学習障害になりました。

さて、ADHDの診断治療ですが、ストラテラにしてもコンサータにしても中枢神経を刺激するので興奮を与えるわけです。したがってその鑑別診断には双極性障害との峻別がとても難しいでしょう。

双極性障害でも躁がある程度抑えられている人ならば投薬は大丈夫でしょうけれども、中枢神経刺激薬の場合には躁転の可能性も捨てきれない。

ADHDの人が2次障害でうつを併発している場合にはSSRIやSNRIが有効だけれども双極性障害を併発している場合には使えないこともあり得るわけです。

小児期に神経発達障害が発見されていて、それが可能な場合は話し方教室のような通所で言語療法士や心理職による療育が行われることで成長してからの社会適応度がかなり高まる場合もあります。

特別支援学級、特別支援学校で子どもにSSTを行うのは、応用行動分析的手法を援用、困難さも伴いますが必要かつ有効な仕事です。

◯ 統合失調症スペクトラム障害
Scizophrenia Spectrum
統合失調症もDSM-5だと連続体のスペクトラムとして扱われています。

DSM-Ⅳだと統合失調症が独立していて、他の妄想性障害、統合失調症様障害、短期精神病障害のカテゴリーが重なることもあればまったく独立していることもあったという仮定で診断基準を構築していました。

DSM-5の診断基準ではA群パーソナリティ障害の
失調型人格障害、妄想性障害、短期精神病障害、統合失調症様障害、統合失調症とだんだん色濃くなるスペクトラムとなっています。

・有病率は0.8パーセント、10代後半から発症すると言われている遺伝的負荷の高い疾患です。

2014年の患者調査によれば入院患者266,000人のうち16,6000人、外来患者258,000人のうち70,000人です。

陽性症状としての被害的幻聴(「死ね」とか)妄想(見られている、盗撮されている注察妄想)幻視は統合失調症にはあり得ないと従来言われていましたし長い間論文にも書かれていましたが、虫が見えるなどの臨床例は僕も扱ったことがあります。

自我障害
させられ体験、作為体験、自我と世界との間が不分明になると思考もその境界が曖昧になり自生思考となり、自分の思考は漏れ出て、他人の思考が流入してくるように感じられます。

まとまりのない会話、行動、不統合

精神運動貧困、鈍麻、自発性低下
これらは統合失調症の陰性症状でよく出てきます。

病識障害

対人関係、身辺処理、ひきこもりなど(他の疾患でもお風呂に長く入れないことは多いですが)

DSM-Ⅳ- TRでは統合失調症の中の各状態を並べていたのが、DSM-5になって一気に整理されたようです。

統合失調症の中核症状は妄想、幻覚、解体した思考と会話、ひどくまとまりのない言動または緊張病性の行動です。

DSM-5では統合失調症スペクトラムの最初に統合失調症型人格障害
Scizotypal Personality Disorder
を持ってきていますが、DSM-5スタディガイドの症例を見ると超能力的、UFO、世界の終わりを信じ続けている女性の例が掲載されています。

スキゾタイパルパーソナリティ障害も遺伝因子が高く、すでにICDでは統合失調症の中に分類されています。

統合失調症スペクトラムの薬物療法はあらゆる定型抗精神病薬、非定型抗精神病薬が使われてきました。

ヒルナミン、レボトミン、コントミン、ハロペリドール、セネストパチー(身体異常感覚)にはオーラップ

PZC

クエチアピン、エビリファイ、リスパダール(持続型注射が患者さんにはコンプライアンスの点でかなり楽なんだようです)、ジプレキサ、インヴェガ、

薬物反応耐性がある難治性の統合失調症にはクロザピンが奏功を呈するのですが、無顆粒血症の危険から週一回の血液検査が欠かせないのがネックです。

統合失調症スペクトラムにも精神療法は有効です。

エビデンス重視の認知行動療法が有効性を常に喧伝していますが、あらゆる精神療法に反応する可能性があります。

認知行動療法は妄想を持つ患者さんを説得するしようと論争になってしまうと逆効果となって脱落することもあるので、一学派の治療法にこだわらなくてもいいのではないかと思います。

双極性障害及び関連障害群

このブログでは双極性障害は何回か取り上げています。日本の有病率は0.7パーセントです。

入院を必要とするような高いテンションが特徴、時として大騒ぎをして暴れることもある双極Ⅰ型、うつが前面に出て来て、時に躁状態になるⅡ型、II型はラピッドサイクラーやウルトララピッドサイクラーとなることもあります。薬物性の双極性障害をⅢ型と呼ぶことがあります。

DSM-5ではクレッチマー以来、循環気質としてうつ病、躁うつ病として認められていた気分障害が、双極性障害は遺伝的疾患で、うつ病とはかなり違う発生機序として扱われることになりました。特に一卵性双生児研究では双極Ⅰ型は89パーセントの一致率です。

双極性障害はうつ病と同じ気分障害というくくりで扱われていたのが、気分障害という概念そのものがなくなったのです。

DSM-5でも統合失調症の次に双極性障害が記載されています。実際、遺伝子研究、家族研究を行うと一家族の中に双極性障害の父、統合失調症の娘など、非常にお互いの有病性が近似していることが判明しています。

双極性障害は精神療法としては認知行動療法がエビデンスがある精神療法として書かれています。躁やうつの時をどうやって乗り切るか、過ごすかは入院、通院とも本人の自覚や家族の協力が不可欠です。バイポラーワークブックが有名な翻訳書です。

ただし、双極性障害に他の精神療法が無効だというわけではありません。

特に躁の時には心理職と言えども管理的Administrativeなかかわりをしなければならない時があり、主治の医師がいない場合には家族に協力してもらい、医療保護入院にまでこぎつけないと病識のない患者さんが安定しないでしょう。

そういった意味ではかなり指示的diretiveな心理療法、というよりはケースワークを心理職がすることがあります。双極性障害は生活、社会リズム障害です。

社会的リズム療法だけでなく、双極性障害は寛解に近づくほどあらゆる種類の精神療法に反応して好転するというイメージが僕にはあります。

治療同盟が出来てしまえば、カウンセラーがリラックスを目的として病識ある患者さんの緊張を心理療法で緩めることは有意義なことです。ストレス、睡眠不足、激務を避けると落ち着いていくことが多いです。

双極性障害は、統合失調症と同じでまずはバシッと抗精神病薬を服用してもらってから、ムードスタビライザーで再発防止のための維持療法を行い、社会的寛解を促すことが多いです。

薬物療法としてはオランザピン(ジプレキサ)、アリピフラゾール(エビリファイ)、クエチアピン(セロクエル)、ゾテピン(ロドピン)クロルプロマジン(コントミン)、ハロペリドール(ケセラン)などの抗精神病薬、

ムードスタビライザーとしては第1選択肢としてラミクタール(ラモトリギンのジェネリックがやっと出ました)、カルバマゼピン(テグレトール)、バルプロ酸ナトリウム(デパケン)などの抗てんかん薬に加えて、炭酸リチウムが抗躁剤として使用されています。

ベンゾジアゼピン系抗不安薬としてジアゼパム、ロラゼパム(ワイパックス)、クロナゼパム(リボトリール)が使用されることもあります。

ムードスタビライザーは臨床上、一剤使用か2剤使用が多いですが、3剤併用することもあります。相当症状を抑えるために苦労しているのだと僕は見ます。

photo by sora