◯ 「主治の医師の指示」について心理職研修で議論

このテーマが議題となりました。というか問題提起をしたのは僕です。いろんな領域から集まった十数人の研修会、医療領域に現在勤務している人は除いて各領域の10人ほどに、精神科に通っている患者さんについて「主治の医師の指示」を受けていますか？

と挙手をお願いしたところ、公認心理師で指示を仰いでいる人は皆無でした。そこで僕が以前聞いた「主治の医師の指示依頼書」を書面交付を医師にお願いしたところ、5千円患者さんが取られたという話をしました。

これについて公認心理師の人々からいろんな意見が出ました。病院勤務のC君によれば、病院で保険外で文書を書けばそこは自費負担になる、だから病院がお金を取るのは当たり前というものでした。

僕が「それでは『もし患者様に費用負担が発生するようであれば当職に御連絡ください。』と朱書したらどうかと提案したところ、C君によれば「そういうことを書いたとしてもお金を取るのか取らないのかはあくまで病院が決めること」ということでした。

また別の意見としては患者さんに持たせるのではなくて別途郵送で指示依頼文書を郵送したらどうか、じゃあ切手代は誰が負担するのか（金額の問題ではなく、そういった少額のお金でもきちんと仕事である以上職場で負担するわけで私費で出すことで私書とみなされる、記録も残らないので官公庁では問題がある）指示依頼文書が医療機関外から来たらそれは真性なものなのかどうか病院は判断しようがあるのか、そもそも医師の守秘義務に抵触しないか等疑問が多く出ました。

特に私設カウンセリング事務所ではクライエントさんに書面を持たせても、失礼ながら医師は「本当なの？」と私設機関について思うでしょう。その度に公認心理師資格証明書の写しを添付して出さなければならないのでしょうか？

電話をかけて「公認心理師ですけど指示があればください。」というのはいかにも怪電話です。それに厚生労働省及び文部科学省「公認心理師法第 42 条第2項に係る主治の医師の指示に関する運用基準について」では

「具体的に想定される主治の医師からの指示の内容の例は、以下のとおりである。・要支援者の病態、治療内容及び治療方針について・支援行為に当たっての留意点について・直ちに主治の医師への連絡が必要となる状況について等」、さて、これらの指示をどのように受けたらいいでしょうか。運用基準では「その際、公認心理師は、要支援者に対し、当該主治の医師による診療の情報や必要な支援の内容についての指示を文書で提供してもらうよう依頼することが望ましい。」

とあるので文書での指示を受けた方がいいという運用基準を鵜呑みにして公認心理師が文書を書いてもらうと患者さんの自費負担が発生して「こんな目に遭わされるんだったらカウンセリングも病院も行かない」となるわけです。

それだけの多くの情報を電話で得るということも多忙な精神科医がどれだけ協力してくれるかも疑問です。

パブリックコメントで医師の指示を出すことを医師に対して義務化して欲しいという要望について厚生労働省は「医師の義務については、公認心理師法上の定めがないため、 本運用基準で記載することは困難です。」と回答しています。日本精神科診療所協会は厳格に必ず医師の指示を受ける必要性について説いており「臨床精神科医療の現場では、心理士が独断でカウンセリング等を行うことによって、適切な医療が阻害することがしばしば認められる」という非常に強い口調で運用基準に対する批判が述べられています。日本精神神経学会も主治医のいる機関とは別の心理師も必ず医師の指示を受けるべきであると述べています。

よしわかりました。それでは医師の指示を受けましょう、となっても上記はのとおりの現象が起こるわけです。心理療法について理解のある精神科医は医師の守秘義務とこの公認心理師法との間で困惑しています。精神科医でもナニソレ？の先生もいます。ましてや他科の医師が知っている可能性は大変少ないです。

心理職の働く組織のヒエラルキー内での地位はそう高いものではありません。ですので病院内で医療安全委員会、議題が目白押しの中で公認心理師が十分に発言できる時間はなさそうです。「医師にカウンセリング受けてもいいですか？」と聞いてもらうことで十分だという意見もありました。しかしそれでは上記の細かい事項についての指示を受けたことにはなりません。

臨床心理士会だと「そういった臨床心理士はいますか？」と言えば答えてくれるでしょう。厚生労働省の場合には確認していません。そもそも多忙な医師が指示を求める文書に無料で対応してくださいというのも無体な話と思いましたが、医師団体は特にそれについては触れていません。

つまり積極的ということで、他機関からでも主治の医師の指示を受けるべきだとされています。そうすると僕は医師会で徹底して周知して何科の医師でも公認心理師の指示受け文書を無料で作成する義務を負わせるべきでないの？と思うわけです。

公認心理師制度は始まったばかりですが、連携連携と連携するのは構わないしこちらも患者さんのためには正確な情報のやり取りは患者さんのためになると思うのですが、当の医師側に何の受け入れ態勢がないのが甚だ疑問です。日本医師会に電話照会したところ「電話でいい」と言われたのはこの運用基準に反していると思うのです。

（おまけ）

P病院長：この医療情報は機密扱いだから、よく注意してL病院の院長にパスワード付きで送るっと。でもメールにパスワード書いておかないとわからないからなあ。よし、本文内にPW1234っと書いとこ。えっと、向こうのアドレスは・・・よし。送れた。
Ｋ病院から電話：うちの病院の全員にメール送られて来てるんですけど。アドレスリスト全員に送られていますよ。
J病院から電話：あの、あれ機密文書ですよね。どうなってるんですか？
（以下2時間ほど対応略）
P病院長：「先ほどのメールは誤送信でした。添付ファイルは全部削除してください。」→送信
T病院から電話：あの、「第2報」って添付ファイル、ますますまずいんじゃないですか？また全員に送られてますよ？
僕：ふーん、なんかすごい資料だなあ。両方とも保存しとこ。
あくまでもフィクションです。