ᴷᵁᴿᴼ'
sᴏᴜɴᴅ ᴡɪᴛʜᴏᴜᴛ sᴏᴜɴᴅ.
写真は音をもたない。だからこそ聴こえてくる声がある。それは自分の中にある世界との呼応。
◯ 事例問題を解く・問149から見る鉄則
1.序
問149
問題概要は17歳の女子高生の繰り返されるリストカット、「ワタシに失望してるんでしょう？」、動揺するカウンセラーはその気持ちを隠したま「そんなことないですよ」と返す。女子高生はある時ひどい自傷行為をした両腕を見せて「カウンセリングを辞めたいと思っているんでしょう！」と怒鳴りつける。カウンセラーはどのように対応したら良いか。
僕は第3回公認心理師試験の中でこれが1番良問だと思いました。これをひねって出題されると難しいものになるでしょう。そこで試しに問題を見せた上で美人女子大学院生みおみんに再登場願ってまたこの問題について語り合ってみました。
それはこの問題の中に事例問題、国語問題のように解ける（ただし臨床心理を知らないと解けない）カウンセリング問題エッセンスが含まれていると思ったからです。
2.問題分析・事例検討
僕：うぉはぁああああぁよみん！！
みおみん：おはみぃぃぃぃいいいん！
僕：というわけでこの問題について一緒に考えて欲しいんだけど（協力的共同体感覚《テキトー》）
み：こんな対応されたらワタシむっちゃ腹立つわ。なにしろワタシ美人だし
僕：美人と何の関係性あるんや。どんなところが腹立つん？
み：だってこの子カウンセリングに救いを求めてやってきているんでしょ？だから「苦しいか
ら何とかしてちょうだいよ」って手首切ってきたら「なうワタシ、そんなことじゃ驚きませんから」っていつもカウンセラーはにこにこして笑ってるね。これは激おこ案件
僕：カウンセラーは 20 代から 30代前半の男性、または 20 代院卒まもない女性、ただし男
女限らず 40代から 50代、あるいはそれ以外の可能性もある
みおみん：誰でもいいってことやん
僕：いや、駆け出しはさ、どんなことにも動じないぐらいワタシ若いけどセンスあるのよっ
て示したくて裏目って自分もやな気持ちになってカウンセラーの自己満足や
誰のためにカウンセリングやってるかっていうとこのカウンセラーは自分のためにやっとるわ
児童虐待なんかは淡々と聞かないとまずいけどな。大人が聞いて驚いたら子どもが「しまった、話さなきゃよかった」ってなるから
みおみん ：この子かわいそう。「リスカするまで追い詰められているなんて辛かったでしょ」とか言われなかったんだね
僕：それから一時期収まってたリスカが受験を期に再発したのはやっぱりストレスから来る SOSだね。一時期はカウンセリングうまく行ってたけどね。どうもこのカウンセラー腕悪すぎて女子高生返事が来る電柱に話しかけてただけやろ。みおみんセンスええわ
み：当・然やね。ワタシ美人だし
僕：美人とは関係ないわ。私のコトカウンセリングするの辞めたいんでしょって心の叫びや、
多分このカウンセラーは手に負えないと思って本当に辞めたいと思ってたんだろう。そういう気持ちはすぐクライエントに伝わる
この子の気持ちわからないでリスカ見せられたら攻撃と思っててこの子のことキライだったんだろうな。最後にひどい切り傷作って怒鳴られても何もしなかったら本当に死んじゃうかもな
み：ほかの選択肢もありよりのありっつー風に教科書的に書いてあるからひっかけだね
僕：直面化とかな
み：確かに直面化は境界性パーソナリティ障害に対する基本的な態度って言われてるけど
「手首切ったのはおめーがわりいからだ。いい加減にしろ」はひとつの正答かもしらんけどそれは初回からラポール、治療的関係がうまくいってればだよね。このシナリオじゃムリみん
僕:ただ謝るっていうのはどや？
み:「ワタシあなたの気持ちようわからんけどとりあえず謝らせて」って言われたら絶望するしかない
僕：自傷をひどくさせないためにカウンセリングを彼女の気持ちどおり終了するっていう選択肢は別に彼女の気持ちやないやん。
ところでこの問題の正答、まあ原因と結果としては正しいんだけどどないや。んー、動揺を隠していたことが自傷につながったことを指摘するっつーことは「わてがめっちゃ動揺してたの隠したからアンタが不安定になったんやな、ほな驚くで『うわー、めっちゃ驚いたわあ』おま、これでええんか？わてがここまで言ってやったんだから満足せいや」
み：あんた◯されるで。どういう言い方がいいのかなあ。「わてな、大丈夫言うとったけど
ホンマはえろう動揺しとったんや。それ言わんかったんがあんさんが不安定になった理由やな？ちゃうか？」つーことじゃね？
僕：せやな。でも謝罪の一言ぐらいはあってもいいと思うわ。ところでこのカウンセラー、
この問題の答え通り言えたと思う？
み：無理やな。こんな鈍いヤツどないもならんわ。こんなんポンコツが突然目覚めることあらへんわ。設問に無理があるで。
※ 実は心理職にとっては常識のように思えるこの問題ですが、一般人から見るとわからん、リスカするような奴は叱りつけてしまえ、そう思って愛情なしに叱ったら相手は傷つくだけです。
※ カウンセリングに関する問題は僕が勝手に決めたものの基本的に上記の考え方をしていけばいいかと思います。すなわちカウンセリング至上主義（例外多し）相手の立場や心理状態を正しく理解する、侵襲性を避けることです。
※今回カウンセリングに関して、知識でも事例問題でも出題されていましたが（僕が勝手に選択）以下の原則があるようです.
1.投薬を受けていてももカウンセリングを行うべき。治療構造の枠組みは患者の希望があっても治療契約構造という初期設定からコロコロぐらつかないようにする。
（問1）
2.患者の症状が悪化していてもカウンセリングをする。
これまでの出題傾向から→入院、身体管理、投薬治療の必要性に（服薬指示はしない）ついては患者に伝えてもいいようです。
（問2）
3.カウンセリングの際は初めにインフォームドコンセントをしっかりとしてカウンセリングの効果を説明して治療契約を結ぶ。多職種連携をする。関与しながらの観察をする。
（問33）
4.カウンセリングは侵襲性があってはならない（心理検査であっても）。共感性原則。共感は正しい。カウンセリング時には相手の状態を確認しながら行う（問38）
5.侵襲性を避ける。カウンセリング初期契約ではクライエントのニーズをしっかり把握する（問60）
6.カウンセリング至上主義にも例外あり。症状に全く関係ない方針のカウンセリングは行わない（問62）
7.カウンセリング至上主義の例外は、身体症状・幻覚妄想があり未受診の場合は医療機関受診＞カウンセリングです。（問68）
8.具体的な医療行為（この問題では点滴）を患者に勧めない。医師の指示を受けるという意味では、医療至上主義でも医師を心理師が使ってはいけません。（問69）
9.自殺危険性がある場合には心理状態身体的状態観察をして相手を責めるような「お前の活動はどうだった？正しかったのか？」発言をしない。（問71）
10.問76は各社正答が異なる割れ問、現実指導重視か共感重視か。僕も判断しかねます。
11.多職種連携を行うのが境界性パーソナリティ障害の場合には大切。（問79）
12.観察評価原則
うつ病に対する初期対応、困った時は観察評価（問138）
13.真面目な人が急に窃盗繰り返して罪悪感なし。困った、理解しがたいときは医療受診。多分脳外科
（問142）
14.休職を勧める、越権行為はしない。明らかに過労のクライエントを産業医に面談させる。（問144）
15.選択肢ではほかの心理的介入を提案しているのにいきなり心理検査をするのは唐突（問145）➡️形を変えたカウンセリング主義
16.「ない」という選択肢は「ない」の原則。「自殺の危険性は低い」と言うのは「ない」選択肢に正答がないように「ありえねーだろ、なんでそんなこと断言できるんだ」自殺危険の場合可能性と評価することはないです。（問146）
17.0指導やしつけを強制的にしない（尋ねる、確認する、検討する、は可能。登校を第一目標にするのは支援ではない。）（問147）
○ 医療＞多職種連携＞観察・検討＞カウンセリング
そして「ない」という選択肢はほぼほぼ正解ではない。と言うことを覚えておくといいでしょう。
公認心理師試験対策
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