ひなたあきらのおけまる公認心理師たん

新制度公認心理師の検証をしばらく続け、この制度がよりよいものになるための問題提起を行いつつ、カウンセリングの在り方について考え、最新の情報提供を行っていきます。ほか心理学全般についての考察も進めていきます ブログ運営者:ひなたあきら メールアドレスhimata0630★gmail.com(★を@に変えてください。)

2020年03月

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◯ 認知症

DSM-5は認知症を「神経認知障害群」NCD neurocognitive disordersカテゴリーに定義付けました。NCDはmajor NCD(従来型)とMCI Mild Cognitive Impairment(軽度)に峻別されます。厚生労働省の資料にDSM-5の診断基準が引用されています。

厚生労働省「みんなのメンタルヘルス・認知症」

高次脳機能障害と同様に、一過性の意識混濁状態で、薬物や疼痛、ストレスなどが原因のせん妄と認知症は区別される必要性があります。

認知症は大きく分けて3種類があり、アルツハイマーAlzheimer型認知症(全体の50パーセント)、レビーLevy小体型認知症(10〜20パーセント)、脳血管型認知症(15パーセント)、ピック病(数パーセント程度)に分かれます。実際には認知症には70種類程度がありますが主な認知症は上記4種類です。

認知症カットオフ値はHDS-R20点未満ということは裁判所成年後見人制度のurlから以前引用しましたがMMSE-JだとMCIが27点、認知症は23点がカットオフ値となっています。

1.Alzheimer型認知症

アルツハイマー型認知症は男性よりも女性に多く見られます。症状としては記憶を司る海馬がダメージを受けるため、短期記憶が障害され、さっき起こった出来事を忘れてしまいます。

見当識にも障害が見受けられ、何月何日か、今の季節はいつなのかが分からなくなります。外出すると道に迷う、また実行機能障害として、今までできていた料理ができなくなることがあるのです。こういった認知機能障害から二次障害が起こり、物取られ妄想に発展する事もあります。不安、抑うつ症状が前景に出てくる事が多いです。

Alzheimerが中程度に進行するとさらに障害程度が進み、失行で着衣の着脱ができない、電話がかけられない。テレビの付け方がわからない。失禁してしまうなどの行為で、かなり自尊心が傷つけられます。徘徊を伴うこともあります。後期になると言語能力が失われて意思疎通はかなり困難になりますし、栄養を自力でとることも難しくなり、排泄はほぼ自力ではできません。

2.Alzheimerの治療

初期〜中期であればDonepezil商品名アリセプト、Rivastigmine商品名イクセロンパッチ、リバスタッチパッチ、Galantamine商品名レミニール、進行が進んだ場合にはMemantine 商品名メマリー(PTSDへの治験も行われています。)が薬物療法として使われます。

しかしどの薬物療法もAlzheimerの進行を遅らせることはできても根本的な治療薬ではなく、徐々に進行する疾患です。

2.Levy小体型認知症(DLB:Dementia with Lewy Bodies)

パーキソニズムの運動緩慢さ、歩行の障害を伴います。記憶障害、遂行機能障害の他、この認知症の特徴として幻視、錯視が起こり、合併症として妄想が発生することがあります。睡眠時異常行動も生起します。記憶障害の程度はAlzheimerより軽いです。

投薬治療に反応しにくく、むしろ少量でも精神薬で悪化することがあることから、環境を急に変えず、作業療法士や理学療法士が心理・運動機能面でのサポートを行うこと、明るい部屋として機能低下を防ぐことが推奨されています。

3.脳血管型認知症

脳梗塞で脳の血管が詰まるとその先の脳の各部分が挫滅します。脳の部分によってそれぞれ損なわれる機能が異なり、左後頭葉が挫滅すると右半側空間無視、右後頭葉が挫滅するとその逆になります。そうすると片側の認知ができず、歩行をしていても転倒の可能性があり、食事も半分認識している側だけ食べてあとは残してしまうこともあります。

前頭葉、頭頂葉に梗塞部が起こると短期記憶が阻害され、易怒的になり感情障害を起こし、何度も同じことを聞きます。

脳梗塞の再発予防のために血栓を作りにくくするWarfarinワーファリンやAspirinバイアスピリンが使われます。梗塞が起こりにくくなりますが、反面出血した時に止血しにくくなるという点が要注意です。

脳梗塞は血栓が詰まる病気なので心筋梗塞も起こりやすくなります。また、どの認知症でも同じですが、高齢者には糖尿など基礎疾患がある場合も多く、生活の質の改善のためにはベースライン疾患の治療が大切になります。

4.ピック病

ピック病は比較的若年者、早ければ40代でも起こる疾患です。前頭葉及び側頭葉前方に萎縮が見られます。特徴は情緒の不安定さ、さっきまで笑っていたかと思うと急に泣き出したりします。また、人格障害が見受けられるようになり、平常の精神状態からいきなり怒りだすことがあり、他の認知症の周辺症状でも起こりますが、ピック病だとさらにその傾向が強くなるようです。

ピック病では万引きで捕まるなど道徳性への影響もあります。常同行為を繰り返します。

5.診断

診断は脳の萎縮部分を確認するためCT、MRI、またSPECT (Single Photon Emission Computed Tomography、放射線同位元素を注射しての脳画像診断)でドーパン量の流れを見て異常を測定(Levy小体型認知症にも使われます。)PET(陽電子放射断層撮影:Positron Emission Tomography、脳血管障害の検査にも使われます。)で脳血流を調べます。  

Alzheimerは前述のとおり進行を遅らせる薬はありますがピック病にはありません。

認知症の周辺症状BPSD Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(認知症の行動と心理的症状=周辺症状)は主として知覚、感情障害で幻覚妄想、焦燥感、攻撃性、怒り出して暴力を振るう、抑うつ状態、睡眠障害、徘徊などです。

6.心理検査の例

・MAS不安尺度
・MEDE多面的初期認知症判定検査
・AQ日本語版
・日本語版LSAS-J
・EAT-26
・M-CHAT
・長谷川式知能評価スケール(HDS-R)
・MMSE

6.治療

根本的薬物治療はないのですが、精神療法としては「回想法」といって、昔話をするなど患者さんが好きな話をする、そして環境を整えることが奨励されています。患者さんが言うことを否定しない「バリテーション療法」、今日の日付けや季節を認識してもらうリアリティー・オリエンテーション(現実見当識訓練)もあります。

※ 写真はTwitterフォロワー𝚜 𝚘 𝚛 𝚊 ꕥ
さんのものを使わせていただきました。この写真の空のように全ての認知症の患者さん、ご家族、支援する方々の心に平穏が訪れますように。

※ アナウンス

従来の「公認心理師試験」カテゴリを
公認心理師試験対策

公認心理師試験制度 に分割しました。


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(フォロワーさん柊様画)
日本心理研修センターに同じような回答を得たのですが、ネットに掲載していいかどうか?と尋ねたところ、厚生労働省公認心理師制度推進室に尋ねて欲しいとのことだったので「厚生労働省さんがこんな多忙な中電話するのは悪いなあ」と思いつつも連絡してみました。

僕:「現状、コロナがこんな感じですが公認心理師試験延期とかあり得ますか?」

担当者:「今のところありません。発表どおり実施予定です。」

僕:「今後延期になるとか。北海道追試みたいに」

担当者:「それはどんな情勢でも同じですね。変更があればお伝えします。」

ということでした。

大変厚生労働省さんが忙しい中恐縮しながら電話したのですが、この情勢の中お気をつけてくださいとしか言いようがありませんでした。

以上

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◯ 公認心理師・臨床心理士は「先生」なのか?

心理の仕事をしていると「先生」と呼ばれることがあります。患者さんにとっては、自分の話を専門家が聞いてくれる相手は「先生」なのでしょう。医療関係者で「先生」と呼ばれるのは、医師、心理士(師)、理学療法士、作業療法士、あんま針灸マッサージ師です。小さなクリニックだと院長の性格にもよるのですが、心理職を先生扱いする(からといって給料が高いとは限らない)医師もいれば、医師のみが先生なんだという態度で接してくる医師もいます。

医療現場だと心理職は精神保健福祉士や社会福祉司と同じぐらいの待遇のことが多いですが、精神保険福祉士は「先生」と呼ばれると「いいえ、違います」と言います。デイケア心理職は患者さんと同じ目線でないと難しいので心理職もさん付けでしょう。

ちなみに薬剤師は医療ヒエラルキーの上では第3位、医師>>歯科医師>>>>薬剤師ぐらい?の感じです。薬剤師は高い専門性と長時間労働に耐えて勉強を欠かさず、笑顔で接客?しています。新卒の若い人でもすごいなあと思います。

薬剤師は調剤薬局だと年収700万〜800万、理系で医学部と同科目で受験しているので医学部崩れの屈折した人も中にはいますが、憧れの薬剤師を最初から目指していた人は誇りを持って仕事をしています。薬剤師は勉強が欠かせませんし、患者さんにとってもそうでないと困る非常に専門性が高い仕事です。研究会、勉強会では薬剤師はお互いを「先生」と呼んでいます。

教育現場だと子どもにとっては大人は誰でも先生なので、給食のおばちゃんも用務員さんも「先生」で、実際そういった現業職の方が子どもの心をつかんでいることもあります。僕はスクールカウンセラーとして働き始めた時に「先生」と呼ばれてびっくりしました。

司法関係だと家裁調査官は庁内ではお互いにさん付け、少年保護者、家事当事者からもさん付けです。少年院経験者の少年や保護者は「先生」と呼ぶことが多いです。鑑別技官、法務教官を先生と呼んでいるからでしょうか。家裁調査官はお互いを「先生」と呼び合うことは決してありません。主任調査官まではさん付け、次席からは役職で呼びます。

裁判所は調停委員のみが堂々と「先生」の地位を獲得していて、
調停に調査官が立会すると調停委員から先生と呼ばれることはあります。

裁判所は法曹がスター、どんなに小さな裁判所支部の簡易裁判所裁判官(カンパン)でも赤じゅうたん、調査官は総合職といっても異質の人文科学職なので先生扱いをお互いにしたり、あるいはそういう現場を見られたら書記官、事務官から猛反発されます。裁判官は割と大らかな裁判官も多く「調査官の先生の試験観察を受けてね」と少年審判で言う場合も多いです。

また、保護観察官は保護司の「先生」たちを束ねているので、そういった意味では「スーパー先生」です。

福祉現場だと児童福祉司は相談にいろいろと乗ることが多いので児童保護者から先生と呼ばれます。社会養護施設でも先生、小さな施設だとさん付け、老人施設だとさん付け、就労支援施設も利用者さんとスタッフを大きく差別化したらお互いに気まずいでしょう。だから「さん」付けです。

これから公認心理師を目指す大学生、高校生のみなさんにはぜひ知っておいていただきたいところですが、精神科医の成田善弘先生が書いておられたように「先生がいるおかげで僕は生きていられます」と言われて鼻高々な思いをしたらとても危ないことです。

なぜならば「先生がいなくなったら死んでやる」という裏のメッセージを含んでいるからです。心理職の仕事では「今日は話を聞いてもらって全てすっかり良くなりました。助けていただいてありがとうございます」と言われることはまずありません。

そんな風に言えるような心にゆとりがある患者さんはいませんし、もしいたとしたらその人は初めからカウンセリングを必要としない、とても健康度が高い人かもしれません。

心理職は泊まり勤務がある看護師よりも給与は安いです。医療職ヒエラルキーの中で診療放射線技師と臨床検査技師と心理職のどちらの方が高い地位なのか聞かれても僕にはわかりません。

先生と呼ばれたいから心理職になる、これは違うような気がします。院卒なので努力してきたことはよくわかりますし、医学博士や教育学博士を持っていて大学で非常勤で教えている人もいますがそれはクライエントさんには関係ないことです。

心理職はきちんと人の話が聞けて、その人が得意としている流派で検査やカウンセリングができればそれで十分だと僕は思ってしまいます。

クライエントさんは自分のことで必死です。心理職のプライドにかかずらわっている心の余裕はありません。それが当然です。

僕なんぞはただの匿名ブロガーで、時たま読者の方から先生と言われると、とても違う気がします。実はアルバイトをクビになり毎日スーツで出勤している振りをして公園で泣きながらWikipediaと◯ちゃんねるで心理学の知識を調べながら毎日どうでもいいことを書き連ねている人です。だから花の写真が多く撮れるのです。と言ったら毎日読んでいただいている総読者12人の9割方の人、10.8人が「ああそうか、だからこいつはどうでもいい文章ばかりかいているんだな。もうやめよう。」「か可哀想だからまあ読んでやるか」と納得してくれるかもしれません。

毎日毎日クライエントさんの苦しい話を聞いて身を削りながら仕事をして、コメントやメッセージをいただくこともある心理職の方々に対して頭が下がる思いでいます。患者様にも高校生大学生さんも僕の拙い文章を読んでいただいていつも感謝しています。この場を借りてお礼をさせていただきます。

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◯ 「公認心理師取得見込可」の求人

結論:何も考えずに「見込」としている事業所の場合は条件をよく確認してから応募した方がいいと思います。

従来から「臨床心理士資格取得見込み可」の求人はあります。公認心理師制度発足までは、大学院によっては実習を院生のころから始めて「ま、資格取れるでしょ」と仮採用、実習に打ち込み過ぎて肝心の臨床心理士資格試験の勉強がおざなりになり不合格、それでも実習先の病院が「なかなか熱心だから来年資格を取ればいいから」という大らかな時代(今でもあるかもしれないので「場合」)がありました。

今ずらっと並んだ民間の求人情報を見ていたのですが「資格取得見込可」の求人が公認心理師、臨床心理士とも多いです。最新の臨床心理士試験はは合格発表が2019年12月下旬で2020年4月から正式に資格取得できるので、これは資格取得できたとわかります。

しかしながら「公認心理師資格取得見込」とは何を意味するのか、第2回公認心理師試験は2018年8.4に実施され、2019.9.13に発表になりました。登録待ちならば「資格取得見込」と胸を張って言えます。

しかしながらもし第3回公認心理師試験受験をこれから行い「資格取得見込」とするならば、前回46.4パーセント合格率だった試験で、本年度どの程度の合格率なのかわからないのに受験者を「資格取得見込」として募集している可能性もあります。

「新卒だからまあ試験には合格するだろう」ということで確かに第2回試験は58.8パーセントと6割近い合格率なのでそれはそこそこ通じそうなのですが、臨床心理士も合格率6割、果たして不合格かもしれないのに内定を出してしまっていいのか?

という問題が出て来ます。

これが医師、看護師だったらどうでしょう?実際、この2つの試験は9割程度の合格率ですし、絶対的に人手不足なので受験後内定を出すことはままあります。

ところが「医師見込」「看護師見込」では国試に不合格だった場合には注射1本打てません。

医師、看護師の場合、国試に落ちて来年また受験する経済的・時間的余裕がない場合や多浪して全く受かる見込みがなければ一般就職という道もあります。

実際、医学部、看護学部、看護学校卒業生でも全く違う仕事をしている人はいます。親の跡取りで実業家になったり、また、医学知識を生かして医療機器メーカーや製薬会社に就職する人もいます。

医療関連の会社はなかなかお給料もいいですし(企業によっては医師を超えるぐらい)MR(医薬情報提供者・営業)ならばかなり歩合がつく場合もあります。

語学が得意なら新薬や農薬を日本で発売するための許認可を受けるための翻訳業務(外注の翻訳者がいたり翻訳会社エージェントもあるので必ずしも自分で翻訳しなくてもよい)、和英、英和と活躍の場は多くあり、厚生労働省の認可がないと製品発売もできないので製薬会社は必死です。つまり高給が保証されています。治験エージェントの道もあります。

さて、心理職の場合はどうでしょうか?公務員は臨床心理士や公認心理師の資格を不要としている場合も多くあります。しかしもし公認心理師資格必須なら採用内定取消しになる可能性が高いというかとです。公認心理師資格取得見込、と書いてあり、新卒者だから資格はまあ運転免許のように誰でも取れるだろうと考えて募集をかけている事業体はおそらく何も考えていないのだと思います。

臨床心理士試験も7、8回連続で落ちる人もいて、多忙な公務員や施設職員は別にそれでも気にせずに試験を受け続けたり受けるのを止める場合もあります。

他資格からGルートに参入して来る人は公認心理師資格が取れなかったからといって元の職場を奪われるわけではありません(熱心に勉強している方には失礼ですが)。

困るのは現任者で心理職プロパーとして働いていて、チャンスを逃すと今後資格を取れなくなる場合や、表題のように新卒資格取得見込みで内定が取消しになる可能性がある場合です。現任者はある程度の年齢的なキャリアがあればそのまま臨床心理技術者として働ける可能性は高いです。

医学部、看護学部卒業など医療職を目指していた人は医学知識を生かし、不本意でしょうけれども関連した一般就職ができます。心理院卒者は研究生として大学院に残って再起を狙うもよし、比較的就職しやすい穴場の公務員になってからまた受験して、「見込」ではなく、堂々と公認心理師として就職してもいいと思うのです。

現在公認心理師の「見込」は過渡期にあります。臨床心理士に落ち続けた人にもいろんな理由があり、時間がない、または元々それほど心理職になりたいわけでもなく、勉強はしないで今度は地球物理学を専攻してみたりという彷徨える高等遊民のような人もいます。

国家資格というかとで加熱ブームになりつつある、しかも取得が非常に難しくなりつつある公認心理師を「見込」としてしまうのがいいのかどうかは過去臨床心理士を採用してきた事業所はある程度慣れているかもしれません。

非常に熱意を持ってこの試験にチャレンジ、リチャレンジしている真面目な方々を知っています。いろんな手段、ツールを選んで勉強したい方は、後悔を残さないため、ぜひそうしてみたらいいのではないかと思います。次回受験者(が何人なのかはわかりませんが)この試験は極端に言えば138点受験者が全員取れたなら、全員合格できる試験なのです。

過去臨床心理士になりたいがために学部編入から始めた先達も多く、本気ならば6年かける、それも長い人生を考えて本当にやりたい仕事ならありだと思います。

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◯ 高次脳機能障害

まず「せん妄」について述べておきます。せん妄は意識障害が突然起こり、それが数時間〜数週間程度続くもので、暴れ出したり幻覚妄想状態になることもあります。一過性の意識障害で、なんらかのストレスや身体疾患、それに対する治療侵襲性への抵抗として発現します。
せん妄は認知症とは鑑別しておくべきです。

それから

高次脳機能機能障害は、交通事故によるもの、脳梗塞で脳血管障害によって起こるものがあります。

認知症やせん妄とは異なります。高次脳機能障害の原因は脳挫傷や脳梗塞によって起こります。クモ膜下出血、もやもや病、感染症脳炎、エイズ脳症、
全身性エリテマトーデス、神経ベーチェット病、一酸化炭素中毒、多発性硬化症、正常圧水頭症、ビタミン欠乏症、脳腫瘍などです。

脳がダメージを受けた部分によって発現する症状は異なります。

側頭葉内側の障害は地誌的障害(よく知っている場所で迷って帰宅できなくなる、新しい道順を覚えられなくなら。)

例えば前頭葉だと遂行機能障害といって物事や事態の予測、急な変化に耐えられず、自分で計画を立てて実行することができなくなります。

また、前頭葉障害には非流暢的失語が現れることもあります。非流暢性失語が発現すると発語が少なくなり、失文法という、文法にしたがった文を言えなくなる、失構音が起きるなど、運動失語は左脳前頭葉ブローカ野の失語が起きることがあります。

左側頭葉の障害
流暢性失語、聴覚失認

流暢性失語とは健忘性失語(あれ?なんだっけ?)感覚性失語(滑らかな発語るけれども言い間違いが多いウェルニッケ失語)、伝導性失語(復唱ができない)です。

頭頂葉障害
観念失行(左頭頂後頭葉)観念運動失行(左頭頂葉)

観念失行は、道具を使えないなど、順序立てて行動をすることができなくなるので、紙を折って袋に入れることができなくなります。

観念運動失行は、箸で食べている時に「どうやって箸でものを食べているのですか?」と聞くと途端にやり方がわからなくなって混乱してしまうというものです。

肢節運動失行
手先を使うことができなくなります。(左右中心溝周辺)

着衣失効(右頭頂葉)

構成失行(左頭頂葉)
平面描画、立体描画ができない、積み木が作れない。積み木が積めない。

後頭葉障害
視覚失認(目の前にあるものが何か答えられない。)
相貌失認
顔を見ても誰かがわからない。

左後頭葉障害→右半側空間無視
右後頭葉障害→左半側空間無視

あたかもその半分にものがないような振る舞いをして、ご飯を半分だけ残す、見えない半側にいる人を無視してしまうかのような行動を取る、などです。

頭頂葉障害でも半側空間無視が起こります。

左後頭葉側面損傷→失読

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