ひなたあきらのおけまる公認心理師たん

新制度公認心理師の検証をしばらく続け、この制度がよりよいものになるための問題提起を行いつつ、カウンセリングの在り方について考え、最新の情報提供を行っていきます。ほか心理学全般についての考察も進めていきます ブログ運営者:ひなたあきら メールアドレスhimata0630★gmail.com(★を@に変えてください。)

このブログ運営者は産業と医療の中間領域のようなところでカウンセリングを行っている、世界の謎を解き明かす心理職です。

これまで司法、教育、福祉分野での心理職経験もあります。

このブログのテーマは僕が専門としている心理学に加え、スタートしたばかりの公認心理師制度の検証、カウンセリング全般についてです。毎日更新を目指しています。誰も読まなくても書きます。もし評判が悪ければ反省してやはり毎日書きます。コメントは他者の誹謗中傷でなければ掲載します。僕へのクレームは大歓迎。掲示板がわりに使っていただいて構いません。

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◯ 公認心理師よっちゃんから厳しい意見を聞く

※ 仮名です。1割ぐらい改変あり。

僕「年度末だけどよっちゃん忙しいでしょ。日本公認心理師協会とかどうするの?みんな迷って様子見って言うけど」

美恵「はあ?この研修来るのだって時間の都合つけて来るの大変だったけど、まだあんた私にそれ以上要求するの?」

僕「いや僕じゃなくてほら、協会がね」

美恵「今日だってね、研修来るのに乳飲み子2人の子守り旦那に会社休ませて来たわけ。旦那だって年度末だから忙しいの。」

僕「うん」

美恵「うちの病院は臨床心理士枠で採用されているから臨床心理士資格捨てられないわけ。公認心理師の採用これからもしないって今は言ってるから」

僕「うんうん」

美恵「更新性の資格じゃないからって公認心理師期待して取ったけど、どれだけお金かかったと思ってんのよ、勝手なことばっかり言って」

僕「え、僕?」

美恵「好きな学会とか研究会とか出るのにどれだけお金かかってると思ってんのよ、この上公認心理師協会とかひどい、県の協会まで入らなくちゃいけないの?ひなたさんなんの権利あってそんなこと言うの?」

僕「え、ちがっ」

美恵「うちの病院ね、心理臨床学会は病院から学会会場まで交通費と参加費だけ出るの。でも勤務として毎日学会に出なくちゃいけないの。で出席した証拠にレポート書かなきゃいけないの、わかる?」

僕「う、うん。ごめん」

美恵「謝れば済むってもんじゃないでしょ!子どもたちの保育園にもお金かかるのに学会行けばホテルとか向こうでの飲食とか移動とか全部、じ・ば・らなの。ボーナスほとんどなくなっちゃうのよ。旦那私のために子どもの面倒見るのに会社休んでばっかりいてクビになったらどうしてくれるのよー!」

僕「そうね、よっちゃんまだ若いからそんなにお給料高くないし子ども小さいから大変だよね」

美恵「ひなたさんもわかったようなふりしてめちゃくちゃなことばっかり言わないでよー!公認心理師取ったら臨床心理士捨てようと思ってたのにー!そしたら心理士会関係のお金もかからないでしょ?うー、泣きたいわあ」

Bさん(EAP企業部長職、男)お、そっちは会話盛り上がってていいね」

美恵「だってひなたさんヒドイことばっかり言ってるから」

僕「・・・」

山野勇人「俺は公認心理師協会入ろうかなあと思ってる」

僕「どうして?」

山野「今なら入会金無料だし」

僕「目的は?」

山野「安心感」

僕「なんの?」

山野「わからない、余ったおかずでお弁当作ってきたけどまずいから捨てて来る。今日は空が青くていい天気だなあ」

僕「・・・」

※ よっちゃんの言ってることは結構心理職の多くが思っている本音です。

心理職は研修に行くのに職場からお金が出るかどうかはそこの働き口によって違います。

お金が出ても一部分でしょう。

心理臨床学会のように学会員2万人を超える大学会から、数百人規模の学会、10人程度の研究会、自主的なワークショップまで全国あちこちを勉強のために飛び回っている人たちは多いでしょう。

こうした学会や研究会に出るのは心理に限らず医師、医療職、福祉職でもその他専門職と言われる領域で働く人たちの宿命のようなものです。

そのためのお金が職場から全部出ることはないですし、ゼロ円の場合も多いです。

今年公認心理師ホルダーになれた臨床心理士の人は去年、心理臨床学会参加と試験日程が超近接して相当に苦しかったでしょう。

お金も数十万円単位で飛んで行ったので(僕は遠隔地の現任者講習にも出たので)、なにかの事故?と思えるぐらい大変でした。

お金が原因で公認心理師職能団体の組織率が下がるのはもったいないなあと思いつつも、日本臨床心理士会と日本公認心理師会と団体を分けたのも理事会の決議結果です。

都道府県臨床心理士会がそれぞれ公認心理師協会になって臨床心理士の資格維持が困難になってきたのも日本臨床心理士資格認定協会と日本臨床心理士会の確執のせいで、一般会員は関係ありません。

そうこうぐじゃぐじゃしているうちに

臨床心理士って滅びちゃうの?

という懸念をリアルでもよく聞くようになってきています。

追記:先日案内をさせていただきましたが、萩野谷俊平博士が司法面接の被験者をサンプル数収集のため、まだ募集しています。児童領域で働いている、これから働くことを目指す臨床心理士の方は報酬付きで司法面接のノウハウをかなり丁寧かつ実践的に学ぶことができるいい機会です。興味のある方は是非萩野谷先生にご連絡してみてくださいとのことです。

詳しくは以下の

実験参加者募集案内pdfをご参照ください。(クリックすると案内が開きます)

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◯「好き」と公認心理師が言われたらどうするの?

公認心理師の勉強を始めると真っ先に「多重関係の禁止」ということでクライエントさんと恋愛関係に陥ることは絶対にダメ、公認心理師の信用失墜行為は資格剥奪になると厳しく言われているテキストを読みます。

臨床心理士も同様で、学部教育のころから叩き込まれます。

ちなみに医師にはこういう規定はありません。

それどころか開業医なら
医師の名誉を傷つけて病院の信頼を落としたと医師が患者を告訴することも理論的には可能です。

それは置いておいて、じゃ、どうするの?という、心理職なら宿命のようなこの問いに答えるのはなかなか難しいことです。

僕がスクールカウンセラーをやっていたとき(以下改変あり)カウンセリング途中でトランス状態に陥ったような風になってチラ見しながら机の上に突っ伏した女の子が僕の反応を窺っていたということがありました。

いちおう職員室に行って「こういうことになっています」と説明して、カウンセリングルームで彼女が根負けして「目覚める」まで僕は本を読んでいました。

名前を大声で呼んでも目覚めない(っぽい)けれども身体症状ではないなあ、何かフォローしなくちゃいけないんだろうなあと相談室の引き戸を少しだけ開けておきました。

あとは別の中学で全力で詰め寄ってきた中学生にメアドやlineアカウントを渡されたこと何回か。

中高生は繊細なので、よしよしと言いながらスクールカウンセラーという立場をきちんと見せるのはそこそこ苦労しました。

大人は症例バレするので詳細に書きませんが、限界設定をバシッとやると見捨てられ体験になるのでとても難しかったなあと思います。

1.「好き」と言われたらどうするか?教科書に書いてあること

⑴「どうしてそう思うんですか?」→転移分析

なぜそういった感情が湧いたかを徹底分析する。

「あなたはお父さんとの関係で満たされなかったところをこのカウンセリングで望んでいるのですね」

早過ぎる(誤った、患者さんの「本当に好き」な気持ちを無視した)解釈の失敗

⑵ 「治療者のことが好き、という感情を持てたということは、治療を受けてだんだん良くなっていく自分が好きということなのでいいことですよ。◯◯さんがそこまで回復したということですね」(にこっ)

⑶ そうですねえ、今具合良くないですよね。だから誰かに頼りたくてそういう風なこと思うのかもしれないですけれどももっと元気になれたら考えましょうかねー(先伸ばし)

性的多重関係の禁止はかなり厳しいガイドラインがありますが、裏を返せばそれだけカウンセリングは恋愛感情に近い転移-逆転移関係が生じやすいですし、そういった関係も数多く起きているということです。

ニュースなどで某元臨床心理士の話を読むこともありました。

それは言語道断と思うのですが、とても難しいところがあるのとも思うのです。

クライエントさんのことをきちんと1人の人間、人格として見据えないとカウンセリングという情緒的に複雑な行為はできません。

そしてクライエントさんは共感された経験があまりない人も多いです。

クライエントさんよりも上位に立って見下ろすような(負の相補性-似ていないところを補い合うのではなく、マイナスに働くことをそう言います。クライエントさんが恵まれていない境遇だけれどもカウンセラーは学位を持って鼻にかけているような態度と見られるとこういう現象がお互いに生じます)姿勢と取られると恋愛性の転移は起きないでしょう。

陰性の攻撃性のある転移は生じやすいでしょう。

ひとりの人格として向き合うからこそ発生する、人間の生々しい感情を真剣に受け止め、お互いに傷ついても感情に対峙していくことを成長の資とできればいいと思うのです。

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◯ 境界性パーソナリティ障害精神療法への公認心理師が期待される役割

境界性パーソナリティ障害は、古くはAdolf Stern(1938)にまでその概念の発生が遡ると言われています。

精神病なのか?神経症なのか?

じゃあ境界例にしよう、と疾患単位として独立させたはいいのですけれど、Robert Knightは何でもかんでも境界例に診断してしまおうという「ゴミ箱診断」的な扱いに1950年代に異議を唱えます。

1918年、「狼男」として知られるFreud,Sの症例は実は境界性パーソナリティ障害BPDだったのだろうと後世に言われました。

BPD研究は精神分析学者Kernberk,O、Masterson,Gundersonらによって進んでいきます。

Klein,Mの対象関係論で良いおっぱい、悪いおっぱいという母親の乳房の同一性を認められない特徴もBPD特有の思考法として認められるようになりました。

それに先立ってドイツのBalint,M基底欠損領域は、乳幼児のどの時期がBPDの発祥なのかという研究を進めていました。

紆余曲折を経てDSM-Ⅲで独立したパーソナリティ障害のひとつとして境界性パーソナリティ障害が確立したわけです。

他のパーソナリティ障害群の中でも本人が苦しい、希死念慮や空虚感や自我同一性を喪失している、という本人の病識も高いことから自ら来談する治療アドヒアランスは高いパーソナリティ障害です。

ただし薬物療法だけでいいですよ、という精神病よりもBPDは治療が困難です。

激しい感情のたかぶり、ポジティブ、ネガティブな転移感情を医療スタッフにも向ける、OD過服薬や自傷行為というアクティングアウト、行動化を繰り返すということで、医療スタッフも対応に困り果てることが多々あります。

そして面倒だと思われるとBPDは病棟で嫌われる、そうするとますます患者さんが医療スタッフに不満を持つという悪循環スパイラルがそこには生じかねません。

BPDの患者さんはほかの診断名がついている場合が多いです。

双極性障害と併発していれば行動は無軌道になりがちですし、統合失調症と併発していれば、妄想や幻聴の内容が医療スタッフを含む周囲への院性感情を投影したものになりがちです。

自死率10パーセント、不審死も多く、謎めいた生涯の終わり方を遂げたダイアナ妃もBPDだったのではないかと言われています。

BPDそのものは不治の病ではないです。

薬物療法も適応ですし、きちんと治療を受けていれば寛解率も生存率も高いと言われています。

強い感受性を生かして対人折衝の仕事で見事な社会復帰をする人も多いです。

この難しい病に立ち向かい、数々の輝かしい成功を収めたのは1990年代、Linehan,M博士です。

彼女はBPDのための弁証法的行動療法DBTを生み出しました。

Linehan女史は現在70代ですが、両手首は傷だらけ、いまだに運転していて急ハンドルで突っ込みたくなる衝動があるという、彼女自身がおそらくBPDの既往があるのでしょう。

弁証法的行動療法は集団療法と個人療法の双方で行います。

それまでのように治療スタッフ1人でBPD患者さんを抱えることは、患者さんが持っているさまざまな欲求を満たす、または制止する上では困難でした。

医療スタッフ複数がかかわること、そしてBPD患者さんが集団でグループミーティングに参加することが不可欠だったわけです。

よく以前から言われていたのはBPD治療には限界設定Limit Settingが大事だということです。

そのためにDBTでは治療からドロップアウトしそうになって欠席を繰り返す患者さんについて一定の期間グループセッションを受けられなくなるという限界設定をしています。

ミーティングを気ままに休むことは許されません。

心的苦痛をその時に全く別の要因で味わっていたとしても患者さんはグループミーティングに参加することを義務付けられます。

グループは自助団体として危険性を薄めるためのルール、個人的連絡構築の禁止などが決められています。

DBTは治療法でもあり哲学でもあります。

こういった優れた治療法はBPDだけでなく、強迫性障害OCDほかの精神疾患にもエビデンス、効力が認められるという研究結果が出始めています。

DBTは対人関係スキル、感情調節スキルというBPD特有の困難さに焦点を当てます。

そして治療スタッフたちはそこで頑張れた患者さんを応援、チアリーディングをするのです。

BPD患者さんを受け持ったことがある心理職ならわかると思いますが、患者さんはノーと言えない、断られたら絶望しなければならない、果てには死ななければならないと考えてしまう独特な思考回路を持っている人もいます。

挙句に感情を爆発させて周囲との関係に葛藤を引き起こすよりもできないことはできない、「ノー」と言えた方がいいのですし、ノーと言うことで罰せられないという保障が必要です。

安定感を欠く患者さんに対しては、白か黒かで物事を考えない、第三の道を探すという弁証法的行動療法が有効です。

精神の安定をBPD患者さんが保つということは難しいことです。

幼少期虐待を受けて育った患者さんも多いわけで、親からの歪んだ価値観の刷り込みは強烈です。

安定化させるためのマインドフルネス、「賢い心」をDBTでは重視します。

氷を握りしめる、コインを何枚もテーブルの上に真剣に乗せていく、アロマに集中する、キャンディを食べて味を詳細に述べていくという作業は自らを取り戻すのに役立ちます。

しかし重要なのは技法ではありません。

患者さんが自分をセルフ・モニタリングできること、治療者がコミットして結果を出すことが大切です。

医療もチームで行うことが重要です。

境界性パーソナリティ障害の人たちに対し、公認心理師が保険適用されてかかわりを持つことが認められれば、それはDBTという単一の技法でなくても、分析的でもそれは認められるべきだと思うのです。

もともと境界性パーソナリティ障害は精神分析の力がなかったら疾患単位としても認められなかったでしょう。

DBTは行動療法という名ではありますが、治療の随所で治療者は分析的な理解を求められていくからこそと思うのです。

誰もがトレーニングを受けて精神分析家や弁証法的行動を身につけられるわけではありません。

疾病によって国の経済や個人の命が危険に晒されるという不利益と、治療が行われることによって受けられるベネフィットについてよく考え、心理職には十分な研修の機会を官製で行ってもいいと思うのは僕だけでしょうか。

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